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內外科護理學
題目
有關心包填塞之臨床表徵，下列何者錯誤？
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1
動脈性低血壓
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2
頸靜脈怒張
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3
心包膜摩擦音增強
✓ 正確答案
-
4
呼吸困難
解析
(C) 心包填塞(Cardiac tamponade)時,心音會變得低沉且遙遠(Distant heart sound),心包膜摩擦音反而會減弱或消失。
深入解析
國考解析
考點分析 (Exam Focus)：此題考的是心包填塞 (Cardiac Tamponade)的典型臨床表徵 (Beck's triad)與病理生理學。正確答案為選項3「心包膜摩擦音增強」，因為在心包填塞時，心包膜摩擦音通常會減弱或消失，而非增強。心包填塞的三大典型表徵是：動脈性低血壓 (Arterial Hypotension)、頸靜脈怒張 (Jugular Vein Distension, JVD)、心音低沉遙遠 (Muffled Heart Sounds)。
護理學理整合 (Nursing Theory Integration)：心包填塞是指心包腔內積聚液體（血液、滲液等），導致心包腔壓力急遽上升，壓迫心臟，妨礙心室舒張期填充 (Ventricular Diastolic Filling)。這會造成心輸出量 (Cardiac Output, CO)顯著下降，導致低血壓與休克。同時，中心靜脈壓 (CVP) 會升高，表現為頸靜脈怒張。呼吸困難則是因為心包積液可能壓迫鄰近的肺組織，以及心輸出量下降導致組織缺氧。至於心包膜摩擦音，是發炎的心包膜層與壁層互相摩擦所產生，一旦積液大量增加將兩層分開，摩擦音便會減弱或消失。
選項比較 (Options Comparison)：
1. 動脈性低血壓：正確。因心輸出量嚴重下降所致。
2. 頸靜脈怒張：正確。因心包腔壓力升高，阻礙靜脈血回流至右心，導致中心靜脈壓升高。
3. 心包膜摩擦音增強：錯誤，為本題答案。大量心包積液會使發炎的心包膜層分離，摩擦音反而會減弱或消失。國考常以此為陷阱。
4. 呼吸困難：正確。是常見的臨床症狀，原因如上述。
高頻考點整理：Beck's triad (貝克氏三徵) / 心包填塞 vs 心包炎 (Pericarditis) 的症狀比較（摩擦音、疼痛、心電圖變化）/ 奇脈 (Pulsus Paradoxus) 的定義與測量（吸氣時收縮壓下降 > 10 mmHg）
記憶口訣：「低、脹、悶」：低血壓、頸靜脈「脹」、心音「悶」住（低沉遙遠）。摩擦音在「發炎」時明顯（心包炎），「填塞」時消失。
延伸學習：建議複習急性心包炎的護理（典型胸痛、心電圖ST段上升、心包膜摩擦音）、以及心包穿刺術 (Pericardiocentesis)的術前術後護理。
臨床情境
臨床護理情境
在台灣的急診或心臟科病房，若遇到疑似心包填塞的病人（例如：心臟手術後、胸部外傷、癌症轉移、尿毒症病人），護理師應：
- 評估 (Assessment)：立即監測生命徵象，特別注意血壓是否下降、是否有奇脈。評估頸靜脈是否怒張（請病人採45度臥位觀察）。聽診心音是否低沉遙遠。評估呼吸型態與血氧濃度。
- 護理診斷 (Nursing Diagnosis)：心輸出量減少 (Decreased Cardiac Output) / 氣體交換障礙 (Impaired Gas Exchange) / 焦慮 (Anxiety)。
- 護理計畫 (Nursing Care Plan)：目標是維持足夠的心輸出量與組織灌流。措施包括：協助病人採坐姿前傾以減輕呼吸困難、給予氧氣、建立靜脈管路備用、嚴格監測輸出入量、準備急救設備。
- 跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)：一旦評估發現Beck's triad，必須立即通知醫師！這是內科急症。需準備進行緊急心臟超音波 (Echocardiography)以確診，並準備心包穿刺術的用物。
- 病人衛教 (Patient Education)：向家屬解釋病情危急性，說明即將進行的檢查與處置（如心包穿刺）是為了緊急解除心臟壓迫、挽救生命。
護理安全提醒：此為急重症！護理師的快速評估與通報是搶救關鍵。在運送病人檢查或準備穿刺時，需持續監測生命徵象，備妥急救車。
國考陷阱提醒：注意！國考常混淆「心包炎」與「心包填塞」。心包炎的典型表現是「胸痛、心包膜摩擦音、心電圖廣泛ST段上升」；心包填塞則是「Beck's triad、奇脈、心音低沉」。記住：摩擦音在發炎時出現，在填塞（大量積液）時消失。
重要概念
- 心包填塞 (Cardiac Tamponade) — 指心包腔內積聚液體（如血液、滲液），導致心包腔壓力急遽升高，壓迫心臟，妨礙心室舒張期填充，進而造成心輸出量嚴重下降的致命性急症。
- Beck's triad (貝克氏三徵) — 心包填塞的三大典型臨床表徵：1. 動脈性低血壓 2. 頸靜脈怒張 3. 心音低沉遙遠。是診斷的重要依據。
- 心包膜摩擦音 (Pericardial friction rub) — 聽診時於心前區聽到的一種抓刮樣、高頻率的聲音，由發炎的心包膜臟層與壁層在心跳時相互摩擦所產生，是急性心包炎的特徵。
- 奇脈 (Pulsus Paradoxus) — 指吸氣時收縮壓下降幅度超過正常範圍（通常 > 10 mmHg）。在心包填塞、阻塞性肺病等狀況下可能出現，是重要的物理檢查發現。
- 頸靜脈怒張 (Jugular Vein Distension, JVD) — 頸部靜脈異常充盈膨脹的現象，通常代表中心靜脈壓 (CVP) 升高。評估時請病人採30-45度臥位，觀察頸靜脈最高充盈點。是右心衰竭、心包填塞、張力性氣胸等疾病的徵象。
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僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。