65세의 마른 체형 여성 환자가 수일 전부터 복부 팽만과 반복적인 구토를 주소로 내원하였다. 과거 복부 수술력은 없다. 복부 진찰에서 뚜렷한 복벽 종괴는 촉지되지 않았고, 서혜부에서도 특이 소견은 관찰되지 않았다. 환자는 보행 시 또는 고관절을 신전·내회전할 때 심해지는 대퇴 내측부 통증을 함께 호소하고 있다. 복부 CT에서 소장 폐색 소견이 확인되었다. 진단은?
1서혜 탈장
2대퇴 탈장
3장중첩증
4폐쇄 탈장✓ 정답
5장염전
해설
고령의 마른 여성에서 소장 폐색과 함께 고관절 움직임 시 악화되는 대퇴 내측부 통증은 폐쇄 탈장을 시사한다.
Case Analysis
65세 마른 체형 여성 환자에서 복부 팽만, 구토, 소장 폐색 소견이 확인되었습니다. 복부 수술력이 없고 복벽 종괴나 서혜부 탈장 소견이 없다는 점에서 서혜 탈장(Inguinal hernia)이나 대퇴 탈장(Femoral hernia)은 배제할 수 있습니다. 환자가 호소하는 보행 시 또는 고관절 신전·내회전 시 악화되는 대퇴 내측부 통증은 매우 중요한 단서입니다. 이는 폐쇄 탈장(Obturator hernia)의 특징적인 증상인 Howship-Romberg sign에 해당합니다. 폐쇄 탈장은 주로 고령의 마른 여성에서 발생하며, 복막과 골반막 사이의 폐쇄관(Obturator canal)을 통해 탈장이 일어납니다. 탈장낭이 폐쇄신경(Obturator nerve)을 압박하여 대퇴 내측부에 방사통을 유발합니다. 복부 CT는 폐쇄관 부위의 장관 탈출을 확인하는 데 가장 유용한 검사입니다. 이 증례는 전형적인 폐쇄 탈장의 임상 양상을 보여줍니다.
Mnemonic
폐쇄 탈장의 특징을 기억하는 법: "3 O's of Obturator Hernia"
1. Old (고령)
2. Obese? No! (비만이 아닌, 마른 체형)
3. Often female (여성에 호발)
Management
폐쇄 탈장은 응급 수술의 적응증입니다. 장폐색과 함께 탈장된 장관의 허혈 및 괴사 위험이 높기 때문입니다. 수술은 개복술 또는 복강경을 통해 시행하며, 탈장된 장관의 활력 확인, 환원, 폐쇄관의 봉합 또는 메쉬를 이용한 보강이 이루어집니다. 수술 후에는 장폐색 해소에 따른 전해질 교정과 영양 지원이 필요합니다.
Critical Warning
폐쇄 탈장은 외부에서 촉진되지 않는 "눈에 보이지 않는 탈장"입니다. 따라서, 비특이적인 복부 증상과 대퇴부 통증을 호소하는 고령의 마른 여성 환자에서 장폐색을 배제하지 않고 진단을 지연시키는 것은 치명적일 수 있습니다. Howship-Romberg sign이 있다면 높은 의심 지수를 가져야 합니다. CT 없이 진단을 확정하거나 수술을 지연시키지 마세요.
폐쇄 탈장 — Obturator hernia는 골반의 폐쇄관을 통해 장관이 탈출하는 드문 탈장으로, 고령의 마른 여성에서 호발하며, 외부 촉진이 어려워 진단이 늦어지기 쉬운 응급 질환입니다.
Howship-Romberg sign — Howship-Romberg sign은 폐쇄 탈장의 특징적 증상으로, 고관절을 신전(extension)하고 내회전(internal rotation)할 때 폐쇄신경이 압박되어 대퇴 내측부로 방사되는 통증이 발생하는 것을 말합니다. 중요한 진단 단서입니다.
장폐색 — 소장 폐색(Small bowel obstruction)은 이 증례의 주요 영상 소견입니다. 폐쇄 탈장은 장폐색을 일으키는 드문 원인 중 하나로, 비수술적 원인의 장폐색(예: 접착)이 아닌 경우 항상 기계적 원인을 찾아야 합니다.
폐쇄관 — 폐쇄관(Obturator canal)은 폐쇄막의 상외측에 위치한 작은 통로로, 폐쇄신경과 혈관이 통과합니다. 이 해부학적 구조가 약해지면 장관이 이곳으로 탈출하여 폐쇄 탈장이 발생합니다.
복부 CT — 폐쇄 탈장이 의심될 때 확진을 위한 최선의 영상 검사는 복부 CT입니다. 폐쇄관 부위로 장관이 탈출된 소견과 장폐색 소견을 동시에 확인할 수 있습니다.