55세 여성이 3일 전부터 발생한 구역, 구토, 전신 쇠약감을 주소로 내원하였다. 1개월 전 폐암을 진단받았다. 활력징후는 혈압 105/65 mmHg, 맥박 75회/분이다. 신체검진에서 특이 소견은 없다. 검사 소견: 혈청 Na+ 118 mEq/L, 혈청 삼투질농도 250 mOsm/kg, 소변 삼투질농도 420 mOsm/kg, 소변 Na+ 45 mEq/L, 혈청 creatinine 0.9 mg/dL, 혈청 요산 3.2 mg/dL. 갑상선 및 부신 기능은 정상이다. 위 환자의 진단은?
1SIADH✓ 정답
2일차성 다음증
3신성 요붕증
4급성 간질성 신염
5염분소실성 신병증
해설
폐암 환자에서 저나트륨혈증, 낮은 혈청 삼투질농도, 부적절하게 농축된 소변, 높은 소변 Na+는 SIADH를 시사한다.
Case Analysis
55세 폐암 환자에서 발생한 증상(구역, 구토, 전신 쇠약감)은 중증의 저나트륨혈증(Hyponatremia)을 시사합니다. 활력징후는 안정적입니다. 검사 결과는 저나트륨혈(혈청 Na+ 118 mEq/L)과 저혈장삼투질농도(Hypotonicity, 250 mOsm/kg)를 보입니다. 핵심은 이 저삼투질 상태에서 신장이 적절하게 희석된 소변을 만들지 못하고, 오히려 농축된 소변(소변 삼투질농도 420 mOsm/kg)을 배설하며, 소변 내 나트륨 농도도 높게(45 mEq/L) 유지하고 있다는 점입니다. 이는 신장의 희석 기능 장애를 의미합니다. 부적절한 항이뇨호르몬 분비 증후군(SIADH)의 진단 기준(Harrison's 내과학)은 1) 저혈장삼투질혈증, 2) 부적절하게 농축된 소변(>100 mOsm/kg), 3) 유효혈관량 정상(혈청 creatinine, 요산 정상, 소변 Na+ >40 mEq/L), 4) 부신, 갑상선, 신장 기능 정상, 5) 이뇨제 사용 없음입니다. 본 증례는 모든 기준을 충족하며, 특히 폐암(특히 소세포폐암)은 SIADH의 대표적 원인입니다.
Mnemonic
SIADH 진단 기준 암기법: "SALT"를 기억하세요.
- S (Saline-resistant Hyponatremia): 생리식염수 투여로 교정되지 않는 저나트륨혈
- A (Absence of volume depletion): 혈액량 감소 증거 없음 (정상 혈압, 정상 BUN/Cr)
- L (Low plasma osmolality): 저혈장삼투질농도
- T (Too concentrated urine): 너무 농축된 소변 (Urine osmolality >100)
ManagementSIADH의 치료는 원인 치료(폐암 치료)와 저나트륨혈의 교정입니다. 무증상 또는 경증 증상의 경우, 수분 제한(일일 800-1000 mL)이 1차 치료입니다. 중등도 이상의 증상(구역, 구토, 쇠약감)이 있거나 Na+ <125 mEq/L인 경우, 3% 고장성 식염수(3% Hypertonic saline)를 매우 조심스럽게 투여합니다. 목표는 24시간 내 4-6 mEq/L, 48시간 내 8 mEq/L 이하로 서서히 교정하는 것입니다. 만성 SIADH에서 수분 제한에 반응하지 않으면, 경구 약물로 데메클로사이클린(Demeclocycline) (600-1200 mg/일)이나 톨밥탄(Tolvaptan) (V2 수용체 길항제, 15mg 시작)을 사용할 수 있습니다.
Critical Warning저나트륨혈의 과도한 교정은 삼투성 탈수초 증후군(Osmotic Demyelination Syndrome, ODS)을 유발할 수 있습니다. 특히 만성 저나트륨혈 환자에서 급격한 교정(24시간 내 >10-12 mEq/L, 48시간 내 >18 mEq/L)은 절대 금기입니다. 3% 식염수 투여 시 반드시 빈번한 혈청 나트륨 농도 모니터링(2-4시간마다)이 필수입니다.
SIADH — 부적절한 항이뇨호르몬 분비 증후군(Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion). 혈장삼투질농도가 낮은 상태에서도 ADH 분비가 억제되지 않아 신장에서 자유수 재흡수가 지속되어 저나트륨혈, 농축뇨, 정상 또는 약간 증가된 혈액량을 특징으로 합니다.
Hypotonicity — 저삼투질혈증. 혈장삼투질농도가 정상 범위(약 275-295 mOsm/kg)보다 낮은 상태로, 대부분의 저나트륨혈증이 이에 해당합니다. SIADH는 저삼투질성 저나트륨혈의 대표적 원인입니다.
Osmotic Demyelination Syndrome — 삼투성 탈수초 증후군. 만성 저나트륨혈을 너무 빠르게 교정할 때 발생할 수 있는 심각한 신경학적 합병증으로, 뇌교(Pons) 중심부의 탈수초가 특징입니다. 구음장애, 연하곤란, 마비, 혼수 등으로 진행할 수 있습니다.
Urine Osmolality — 소변 삼투질농도. 신장의 농축/희석 기능을 평가하는 핵심 지표입니다. SIADH에서는 혈장삼투질농도가 낮음에도 불구하고 부적절하게 높은 수치(>100 mOsm/kg, 종종 혈장 수치를 초과)를 보입니다.
Tolvaptan — ADH V2 수용체 길항제. 신원위세뇨관에서 ADH의 작용을 선택적으로 차단하여 수분 배설을 증가시키는(수리움(Aquaretic) 효과) 약물로, SIADH 및 저나트륨혈 치료에 사용됩니다. 저나트륨혈 교정 속도를 주의 깊게 모니터링해야 합니다.