에러 중 계획 단계에서 발생하는 것은?

실수는 계획 단계 자체의 오류이다.

인간공학에서 다루는 인간 오류(human error)의 분류와 발생 단계를 이해하고 있는지 확인하는 문제예요.

핵심 개념은 제임스 리즌(James Reason)이 제안한 인간 오류 분류 모형이에요. 이 모형은 오류가 발생하는 인지적 단계에 따라 '계획 단계(planning)'와 '실행 단계(execution)'로 구분해요. 계획 단계에서의 오류는 올바른 목표를 설정하지 못하거나 부적절한 절차를 선택하는 실수(mistake)를 말해요. 이는 지식 기반 오류나 규칙 기반 오류로 나타나며, 의도적이지만 잘못된 판단에서 비롯된답니다.

반면 실행 단계 오류는 올바른 계획을 세웠지만 실행 과정에서 발생하는 슬립(slip)과 랩스(lapse)예요. 슬립은 주의가 분산되어 생기는 행동 오류이고, 랩스는 기억 실패로 인한 오류에요. 오경보(false alarm)는 시스템이 정상 상황을 위험 상황으로 잘못 판단하는 것이고, 정상 반응은 오류가 아닌 바람직한 반응이에요.

간호 실무에서 이 개념을 이해하는 것은 매우 중요해요. 약물 투여, 수술 준비, 환자 모니터링 등에서 계획 단계의 실수를 예방하면 환자 안전을 크게 향상시킬 수 있기 때문이에요. 특히 신규 간호사나 복잡한 상황에서는 계획 단계에서의 실수 가능성이 높으므로, 체크리스트 활용과 의사소통 강화가 필수적이랍니다.

중증 환자를 돌보는 중, 혈압 강하 약물을 투여해야 하는 상황에서 간호사가 환자의 현재 혈압을 확인하지 않고 과거의 고혈압 기록만으로 약물을 투여하려 계획했어요. 이로 인해 저혈압 위험에 처한 환자에게 약물이 투여될 뻔 했지만, 다른 간호사의 이중 확인으로 위기가 막아졌어요.