65세 남성 환자가 당뇨병성 족부궤양으로 입원하였다. 간호사는 환자를 사정한 결과 발가락 사이에 2cm 크기의 개방성 상처가 있고, 상처 주변이 발적되어 있으며, 환자는 "발이 아파서 잠을 잘 수가 없어요"라고 호소하였다. 이때 간호사가 설정할 수 있는 간호진단의 유형으로 가장 적절한 것은?
1위험 간호진단 - 감염 위험성
2건강증진 간호진단 - 건강관리 이행 증진 준비성
3증후군 간호진단 - 침상안정 증후군
4실제 간호진단 - 피부통합성 장애✓ 정답
5가능 간호진단 - 비효과적 대처 가능성
해설
환자에게 이미 발생한 족부궤양과 통증은 현재 존재하는 건강문제로, 실제 간호진단에 해당한다.
간호진단은 간호사가 환자의 건강상태를 체계적으로 분석하여 간호중재가 필요한 문제를 확인하는 과정입니다. NANDA-I(North American Nursing Diagnosis Association-International)에서는 간호진단을 실제 간호진단, 위험 간호진단, 건강증진 간호진단, 증후군 간호진단의 네 가지 유형으로 분류합니다.
실제 간호진단(Actual Nursing Diagnosis)은 환자에게 현재 존재하는 건강문제로, 진단지표(defining characteristics)가 명확히 나타나는 상태를 말합니다. 이는 "~와 관련된"이라는 표현으로 관련요인과 연결되어 기술됩니다.
제시된 사례에서 65세 남성 환자는 당뇨병성 족부궤양이라는 명확한 건강문제를 가지고 있습니다. 2cm 크기의 개방성 상처, 상처 주변 발적, 통증 호소는 모두 객관적이고 주관적인 진단지표로 확인되는 현재 존재하는 문제입니다. 따라서 "피부통합성 장애"는 실제 간호진단에 해당합니다.
위험 간호진단은 아직 발생하지 않았지만 발생할 가능성이 높은 문제를, 건강증진 간호진단은 더 높은 수준의 건강상태를 달성하고자 하는 동기가 있는 상태를, 증후군 간호진단은 특정 상황이나 사건과 관련된 여러 간호진단이 함께 나타나는 상태를 의미합니다.
임상에서 간호사는 이러한 간호진단 유형을 정확히 구분하여 환자에게 적절한 간호중재를 계획하고 수행해야 합니다. 실제 간호진단의 경우 즉시 해결이 필요한 현재 문제이므로 우선순위가 높으며, 구체적인 간호목표 설정과 중재 계획이 필요합니다.
내과병동에 입원한 65세 김○○님은 20년간 제2형 당뇨병을 앓고 있으며, 최근 혈당조절이 잘 되지 않아 HbA1c 수치가 9.2%로 높게 측정되었습니다. 3일 전부터 우측 발가락 사이에 상처가 생겼고, 점차 크기가 커져서 병원에 내원하게 되었습니다.
간호사 정○○은 입원 당일 초기사정을 실시하였습니다. 환자의 우측 발 2-3번째 발가락 사이에 2×1.5cm 크기의 개방성 궤양이 관찰되었고, 상처 주변 피부는 발적과 부종이 있었습니다. 상처에서는 소량의 장액성 분비물이 나오고 있었으며, 환자는 "걸을 때마다 아프고, 밤에 잠을 잘 때도 욱신거려서 힘들다"고 호소했습니다.
활력징후는 혈압 145/90mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.2℃였고, 혈당은 280mg/dL로 측정되었습니다. 환자는 "당뇨병이 있는 줄 알았지만 발에 상처가 생길 줄은 몰랐다"며 질병에 대한 이해 부족을 보였습니다.
이러한 사정 결과를 바탕으로 간호사는 현재 존재하는 명확한 건강문제인 '당뇨병과 관련된 피부통합성 장애'라는 실제 간호진단을 설정하였습니다. 또한 상처 감염의 위험성, 급성 통증, 지식 부족 등의 추가적인 간호진단도 함께 고려하여 포괄적인 간호계획을 수립하게 됩니다.
실제 간호진단(Actual Nursing Diagnosis) — 환자에게 현재 존재하는 건강문제로, 객관적이고 주관적인 진단지표가 명확히 나타나는 간호진단입니다. "~와 관련된"이라는 표현으로 관련요인과 연결되어 기술되며, 즉시 간호중재가 필요한 우선순위가 높은 문제입니다.
위험 간호진단(Risk Nursing Diagnosis) — 아직 발생하지 않았지만 위험요인이 존재하여 발생할 가능성이 높은 건강문제입니다. "~의 위험성"으로 표현되며, 예방적 간호중재를 통해 문제 발생을 방지하는 것이 목표입니다.
건강증진 간호진단(Health Promotion Nursing Diagnosis) — 현재 건강상태에서 더 높은 수준의 건강을 달성하고자 하는 동기와 능력이 있는 상태입니다. "~증진 준비성"으로 표현되며, 환자의 강점을 활용하여 건강증진을 도모하는 간호중재가 필요합니다.
증후군 간호진단(Syndrome Nursing Diagnosis) — 특정 상황이나 사건과 관련하여 여러 개의 간호진단이 동시에 나타날 것으로 예측되는 복합적인 건강문제입니다. 예를 들어 침상안정 증후군, 외상 후 증후군 등이 있으며, 포괄적인 간호접근이 필요합니다.
진단지표(Defining Characteristics) — 간호진단을 뒷받침하는 객관적이고 주관적인 임상적 단서들입니다. 환자의 증상, 징후, 행동 등을 포함하며, 간호진단의 정확성을 판단하는 근거가 됩니다. 실제 간호진단에서는 반드시 진단지표가 존재해야 합니다.