72세 김○○ 환자가 복통을 주소로 응급실에 내원하였다. 간호사가 건강력 조사 시 환자는 "어제 밤부터 배가 아프기 시작했는데, 오른쪽 아래 배가 특히 아파요. 처음엔 명치 부근이 아팠는데 점점 오른쪽으로 옮겨갔어요"라고 호소하였다. 과거력 조사에서 고혈압으로 10년간 약물 복용 중이며, 5년 전 담낭절제술을 받았다고 하였다. 가족력으로는 아버지가 대장암으로 사망하였고, 어머니는 당뇨병이 있었다고 하였다. 이 환자의 건강력 조사에서 가장 우선적으로 추가 확인해야 할 정보는?
1현재 복용 중인 고혈압 약물의 종류와 용량
2담낭절제술 당시 수술 방법과 합병증 여부
3가족 중 다른 암 발생 이력과 유전적 요인
4평소 식습관과 운동 패턴, 생활습관 변화
5통증의 양상, 악화요인, 동반증상 및 시작 시점의 구체적 상황✓ 정답
해설
응급실 내원 환자의 건강력 조사 시에는 주 증상과 직접 관련된 정보를 우선적으로 수집해야 하며, 통증의 특성과 동반증상을 상세히 파악하는 것이 가장 중요하다.
건강력 조사는 간호과정의 첫 번째 단계인 간호사정의 핵심 구성요소로, 체계적이고 우선순위에 따른 정보 수집이 필요하다. 특히 응급실과 같은 급성 상황에서는 주 증상과 직접 관련된 정보를 우선적으로 파악해야 한다.
이 사례에서 환자는 복통을 주소로 내원하였으며, 통증의 이동 양상(명치→우하복부)을 보고하고 있다. 이러한 증상 패턴은 충수염을 시사할 수 있어 응급 상황일 가능성이 높다. 따라서 통증의 양상, 악화요인, 동반증상 및 구체적 시작 상황에 대한 상세한 정보 수집이 가장 우선되어야 한다.
건강력 조사에서 통증 사정은 PQRST 방법(Provocation/Palliation, Quality, Region/Radiation, Severity, Timing)을 활용하여 체계적으로 수행해야 한다. 통증의 유발요인, 완화요인, 성질, 부위와 방사 양상, 정도, 지속시간과 빈도를 파악하는 것이 중요하다.
과거력과 가족력도 중요한 정보이지만, 응급 상황에서는 현재 증상에 대한 즉각적인 평가가 우선이다. 고혈압 약물 정보, 수술력, 가족력, 생활습관 등은 이차적으로 수집할 수 있는 정보이며, 현재의 급성 증상 해결 후 포괄적 사정 단계에서 더 자세히 조사할 수 있다.
NANDA 간호진단 중 '급성 통증(Acute Pain)'과 관련하여, 통증의 특성을 정확히 파악하는 것은 적절한 간호중재 계획 수립의 기초가 된다. 또한 NOC 결과지표인 '통증 조절(Pain Control)'과 '통증 수준(Pain Level)'을 측정하기 위해서도 초기 통증 사정이 매우 중요하다.
응급실에서 근무하는 3년차 간호사 박○○은 복통을 호소하며 내원한 72세 김○○ 환자를 담당하게 되었다. 환자는 보호자와 함께 휠체어를 타고 응급실에 도착했으며, 얼굴을 찡그리며 복부를 움켜쥐고 있는 모습을 보였다.
간호사는 먼저 환자의 활력징후를 측정한 후 건강력 조사를 시작하였다. 환자는 "어제 저녁 식사 후부터 속이 메스꺼웠는데, 밤 11시경부터 명치 부근이 아프기 시작했어요. 처음엔 체한 줄 알았는데 점점 아파지면서 오른쪽 아래 배로 아픔이 옮겨갔어요"라고 설명하였다.
간호사는 PQRST 통증 사정 도구를 활용하여 체계적으로 정보를 수집하기로 하였다. "통증이 어떤 것에 의해 심해지거나 나아지는지 있나요?", "통증을 어떻게 표현하실 수 있을까요?", "정확히 어느 부위가 아프신지 손가락으로 가리켜 주세요"와 같은 질문을 통해 상세한 통증 양상을 파악하고자 하였다.
이와 동시에 간호사는 환자의 과거 병력과 현재 복용 약물, 가족력에 대해서도 간략히 확인하였지만, 응급 상황의 특성상 현재 증상과 직결되는 정보 수집에 우선순위를 두었다. 환자의 증상이 충수염을 의심할 만한 전형적인 양상을 보이고 있어, 신속한 진단과 치료를 위한 정확한 통증 사정이 무엇보다 중요하다고 판단하였다.
건강력 조사(Health History Taking) — 환자의 과거와 현재 건강상태에 대한 체계적인 정보 수집 과정으로, 주 증상, 현재 병력, 과거력, 가족력, 사회력 등을 포함하며 간호사정의 기초 자료가 된다.
PQRST 통증 사정 — Provocation/Palliation(유발/완화요인), Quality(성질), Region/Radiation(부위/방사), Severity(정도), Timing(시간)의 체계적 통증 평가 도구로 정확한 통증 특성 파악에 사용된다.
주 증상(Chief Complaint) — 환자가 의료기관에 내원하게 된 주된 불편감이나 증상으로, 환자 자신의 언어로 표현되며 건강력 조사의 시작점이 되는 핵심 정보이다.
현재 병력(Present Illness History) — 주 증상의 시작부터 현재까지의 경과를 시간 순서에 따라 상세히 기록한 것으로, 증상의 발생, 진행, 변화 양상을 포함한다.
간호사정(Nursing Assessment) — 간호과정의 첫 번째 단계로, 환자의 건강문제와 간호요구를 파악하기 위해 체계적이고 지속적으로 정보를 수집, 분석, 종합하는 과정이다.