A nurse manager is conducting a root cause analysis followin… | 마이메르시 MyMerci
Leadership Management
문제
A nurse manager is conducting a root cause analysis following a medication error that resulted in a patient receiving the wrong medication. Which action should the nurse manager prioritize during the root cause analysis process?
1Identify the individual staff member responsible for the error and document disciplinary actions
2Focus on identifying system failures and environmental factors that contributed to the error✓ 정답
3Review the patient's medical history to determine if the wrong medication caused harm
4Implement immediate policy changes to prevent similar errors from occurring
해설
Root cause analysis prioritizes identifying system failures and environmental factors over individual blame to prevent future errors. Other options focus on blame, harm assessment, or premature policy changes, which are less effective for systemic improvement.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 근본 원인 분석(Root Cause Analysis, RCA)의 핵심 원칙을 묻고 있습니다. 효과적인 RCA의 목표는 미래의 유사한 사건을 방지하는 것입니다. 이를 위해선 단순히 '누가 잘못했는가'를 찾아내는 것이 아니라, 그 실수가 어떻게, 왜 시스템 내에서 발생할 수 있었는지를 이해해야 합니다. 보기 2는 시스템 실패(System failures)와 환경적 요인(Environmental factors)을 식별하는 데 초점을 맞추라고 지시하며, 이는 RCA의 본질적 첫걸음입니다. 예를 들어, 약물 라벨이 비슷한 디자인(LASA 약물), 업무 부하 과중, 이중 확인 프로토콜의 부재, 의사소통 오류 등이 기여 요인이 될 수 있습니다. 이 단계 없이는 진정한 해결책을 마련할 수 없습니다.
Memory Tip: RCA의 핵심은 Blame이 아닌 System입니다. "Fix the System, not the Person"으로 기억하세요.
KR vs US: 한국에서도 환자안전문화가 강조되며 RCA를 시행하지만, 전통적으로 개인 책임을 묻는 문화가 잔존할 수 있습니다. NGN과 미국식 접근은 비난 없는 보고 문화(Just Culture)를 강조하며, 시스템 개선을 통해 안전을 구축하는 데 초점을 둡니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
RCA는 일반적으로 다음 단계를 따릅니다: 1) 사건 정의, 2) 자료 수집, 3) 근본 원인 식별 ('5 Whys' 기법 등 활용), 4) 근본 원인에 따른 해결책 개발, 5) 실행 및 모니터링. 첫 번째 우선순위는 항상 비난이 아닌 이해입니다.
Caution: SATA(Select All That Apply) 문제에서 "개인을 징계한다"는 선택지는 거의 항상 오답입니다. 또한, RCA 과정에서 즉시 정책을 변경(보기 4)하는 것은 원인을 충분히 분석하지 않은 채 조치를 취하는 것으로, 효과적이지 않거나 오히려 새로운 문제를 일으킬 수 있습니다.
핵심 개념
Root Cause Analysis — 이상사건의 표면적 원인이 아닌, 근본적인 시스템적·과정적 원인을 체계적으로 찾아내는 문제 해결 방법. 개인 비난이 아닌 시스템 개선에 초점을 둠.
Just Culture — 비난이 아닌 공정한 책임 분배를 강조하는 조직 문화. 고의적 위반이나 무모한 행동과 시스템 설계 결함이나 인간의 실수(human error)를 구분하여 접근합니다.
System Failure — 개인의 실수보다는 업무 프로세스, 디자인, 관리 결정, 조직 문화 등에서 비롯된 결함으로 인해 발생하는 문제. RCA의 주요 분석 대상.
Medication Error — 의약품 처방, 전달, 투여, 모니터링 과정에서 발생할 수 있는 예방 가능한 사건. 투약 5대 적확성(Right patient, drug, dose, route, time) 위반을 포함.
LASA (Look-Alike, Sound-Alike) Drugs — 이름이나 외관이 유사하여 혼동하기 쉬운 약물. 흔한 투약 오류의 시스템적 원인 중 하나입니다.
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