A charge nurse is leading a root cause analysis after a pati… | 마이메르시 MyMerci
Leadership Management
문제
A charge nurse is leading a root cause analysis after a patient received an incorrect medication dose due to a documentation error. Which action should be the charge nurse's FIRST priority in the root cause analysis process?
1Assemble a multidisciplinary team to investigate the incident systematically✓ 정답
2Interview the nurse who made the medication error to determine individual fault
3Review the hospital's medication administration policies and procedures
4Implement immediate corrective actions to prevent similar errors
해설
The first priority in root cause analysis is assembling a multidisciplinary team to systematically investigate system failures. Other options focus on individual fault, policy review, or immediate actions, which are premature without team-based analysis.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 근본 원인 분석(Root Cause Analysis, RCA)의 핵심 원칙과 올바른 절차를 이해하고 있는지 평가합니다. 핵심은 "FIRST priority"입니다. RCA는 개인을 비난하는 것이 아니라 시스템의 결함을 찾아 개선하는 데 목적이 있습니다. 따라서 첫 번째이자 가장 중요한 단계는 다양한 관점과 전문성을 가진 다학제 팀(multidisciplinary team)을 구성하여 체계적으로 조사를 시작하는 것입니다. 개인을 단독으로 면담하거나(보기2) 정책만 검토하거나(보기3) 즉시 조치를 실행하는 것(보기4)은 팀 기반의 체계적 분석 없이는 효과적이고 지속 가능한 해결책을 도출하기 어렵습니다.
Memory Tip
RCA의 첫걸음을 기억하는 니모닉: Team First, Blame Last (팀이 먼저, 비난은 마지막). RCA는 System을 보는 Systematic Step입니다.
KR vs US
한국에서는 사건 발생 후 개인 책임을 우선 묻거나 상급자 단독으로 처리하는 문화가 잔존할 수 있으나, NGN과 미국식 환자안전 접근법은 비난 없는 문화(Just Culture)를 강조합니다. 실수를 한 개인을 보호하면서 시스템을 개선하는 것이 궁극적인 환자 안전을 높이는 길입니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
RCA는 일반적으로 다음과 같은 단계를 따릅니다: 1) 사고 정의 및 팀 구성, 2) 자료 수집(타임라인 작성 등), 3) 직접/잠재 원인 식별, 4) 근본 원인 탐색("왜?"를 5번 반복), 5) 실행 가능한 개선 계획(Action Plan) 수립 및 실행, 6) 효과 평가 및 피드백.
Caution
SATA 문제에서 "개인을 비난하는 행동"은 거의 항상 오답입니다. "즉시 징계한다", "개인 과실을 결정한다" 등의 선택지는 시스템 접근법에 반합니다. 또한, "정책을 검토한다"는 중요한 단계이지만, 팀 구성과 체계적 자료 수집 다음에 이루어져야 합니다.
핵심 개념
Root Cause Analysis — 이상 사건의 근본적인 원인을 체계적으로 찾아 시스템 결함을 개선하기 위한 과정. 개인 비난이 아닌 시스템 개선에 초점.
Just Culture — 비난 없는 문화. 실수와 고의적 위반 행위를 구분하고, 시스템 실패를 개선하는 데 중점을 두는 조직 문화.
Multidisciplinary Team — 다학제 팀. 서로 다른 전문 분야(간호, 의사, 약사, 관리자 등)의 구성원으로 이루어진 팀으로, 문제에 대한 포괄적인 시각을 제공.
Medication Error — 투약 오류. 처방, 복약, 투여, 모니터링 등 약물 치료 과정의 어느 단계에서든 발생할 수 있는 예방 가능한 오류.
System Failure — 시스템 실패. 프로세스, 설계, 장비, 교육, 환경 등 조직 시스템의 결함으로 인해 발생하는 문제. RCA의 주요 분석 대상.
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