A nurse is caring for an elderly client with limited mobilit… | 마이메르시 MyMerci
Fundamentals
문제
A nurse is caring for an elderly client with limited mobility who has developed a stage 2 pressure ulcer on the sacral area. Which nursing intervention should be the priority?
1Implement a turning schedule every 2 hours to relieve pressure on bony prominences✓ 정답
2Apply a hydrocolloid dressing to the pressure ulcer site
3Increase protein intake to 1.5 g/kg body weight daily
4Massage the reddened areas around the pressure ulcer
해설
Pressure relief through regular repositioning every 2 hours is the priority to address the root cause of pressure and prevent further tissue damage. Other interventions like dressings, nutrition, and massage are secondary without pressure relief.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 우선순위 설정(Prioritization)과 임상 판단(Clinical Judgment)을 평가합니다. 핵심은 "가장 근본적인 원인을 먼저 해결하라"는 것입니다. 환자는 Stage 2 pressure ulcer을 가지고 있으며, 그 원인은 제한된 이동성(Limited mobility)과 지속적인 압력(Sustained pressure)입니다. 따라서, 압력 제거는 추가 손상을 막고 치유 환경을 조성하기 위한 최우선 중재입니다. 다른 중재들은 압력 제거가 이루어진 후에 그 효과를 발휘할 수 있는 보조적 중재입니다.
Memory Tip: 욕창 관리의 우선순위를 기억하는 ABCDE 접근법을 생각해보세요. Air (압력 제거/체위변경)가 가장 먼저 와야 합니다. "All Begins with Air (압력 제거)"로 외울 수 있습니다.
KR vs US: 한국과 미국 모두 압력 제거의 중요성은 동일하지만, 미국 NGN에서는 특히 CJMM(Clinical Judgment Measurement Model)의 '우선순위 결정' 단계를 강조하여, 복잡한 상황에서도 근본 원인을 식별하고 먼저 해결하는 능력을 평가합니다. '체위변경'은 단순한 기술이 아니라, 문제의 핵심을 인식한 임상적 판단의 결과입니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
욕창 관리의 기본 원칙은 압력 제거 → 창상 관리 → 영양 지원 → 통합적 사정의 순서입니다. 2시간마다의 체위변경은 표준이지만, 환자의 상태, 사용하는 지지면(예: 에어매트리스), 피부의 내압성(Tolerance)에 따라 개별화되어야 합니다.
Caution: 붉어진 부위를 마사지하는 것은 절대 금지입니다. 이는 이미 손상된 미세혈관에 추가적인 손상을 줄 수 있습니다. 또한, SATA(Select All That Apply) 문제에서 "욕창 관리에 필요한 모든 중재"를 묻는다면, 1, 2, 3번은 모두 정답이 될 수 있지만, "가장 우선적인(priority)" 것을 묻는 문제에서는 반드시 압력 제거를 선택해야 합니다.
핵심 개념
Pressure Ulcer — 피부와 그 아래 조직이 뼈와 외부 표면(예: 침대, 의자) 사이에 끼어 지속적인 압력을 받아 발생하는 국소적 손상. 욕창(Bedsore)이라고도 함.
Stage 2 Pressure Ulcer — 진피층의 부분층 손실로, 적색-분홍색의 창상 바닥을 가진 얕은 개방성 궤양이나 물집으로 나타남. 괴사 조직은 관찰되지 않음.
Repositioning / Turning Schedule — 체위변경 일정. 욕창 예방 및 관리를 위해 정기적으로(보통 2시간마다) 환자의 자세를 바꾸어 골돌출부에 가해지는 압력을 재분배하고 완화하는 중재.
Hydrocolloid Dressing — 습윤 창상 치유 환경을 조성하는 일종의 폐쇄적 드레싱. 삼출액을 흡수하여 젤을 형성하고, 박테리아와 외부 오염으로부터 창상을 보호함. Stage 2와 같은 부분층 손상에 적합.
Bony Prominence — 골돌출부. 피부 바로 아래에 뼈가 돌출되어 있는 부위(예: 천골, 발뒤꿈치, 좌골결절). 압력에 특히 취약하여 욕창이 가장 흔히 발생하는 위치.
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