A nurse is assessing a 78-year-old patient who has been bedr… | 마이메르시 MyMerci
Fundamentals
문제
A nurse is assessing a 78-year-old patient who has been bedridden for 10 days following hip fracture surgery. Which assessment finding would be the highest priority for immediate nursing intervention?
1Stage 1 pressure ulcer on the coccyx with intact skin and non-blanchable redness
2Dry, flaky skin on the lower extremities with mild scaling
3Small skin tear on the forearm from tape removal during IV insertion
4Stage 2 pressure ulcer on the heel with partial-thickness skin loss and visible dermis✓ 정답
해설
Stage 2 pressure ulcer on the heel indicates partial-thickness skin loss requiring immediate intervention to prevent progression. Other findings (Stage 1 ulcer, dry skin, skin tear) are less urgent.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 우선순위 설정(Prioritization)과 임상 판단(Clinical Judgment)을 평가합니다. 핵심은 "가장 높은 우선순위(immediate nursing intervention)"를 묻는 것입니다. 모든 보기가 피부 문제이지만, 그 심각성과 긴급성이 다릅니다. 고령, 부동성, 수술 후 상태는 욕창 발생의 주요 위험 요소입니다. 이 맥락에서, 발뒤꿈치(Heel)에 발생한 Stage 2 욕창은 조직 손상이 이미 진행되어 추가 악화와 심각한 감염 위험이 높은 상태입니다. 특히 발뒤꿈치는 혈액 공급이 좋지 않고 압력이 집중되기 쉬운 부위로, 치유가 어려워 즉각적이고 적극적인 중재가 필요합니다. 반면, Stage 1 욕창은 피부가 온전한 초기 단계이며, 건조한 피부나 작은 피부 찢어짐은 현재 상황에서 상대적으로 덜 긴급한 문제입니다.
Memory Tip:
우선순위 결정 팁: "Progressed Wound in a High-risk Patient"를 생각하세요. 진행된 상처(Stage 2+) + 고위험 환자(노인, 부동) = 최우선 순위.
KR vs US
한국에서는 욕창 예방과 관리가 중요하게 다뤄지지만, 미국 NCLEX와 임상 현장에서는 욕창 단계(Stage)별 중재의 즉시성과 문서화의 중요성이 매우 강조됩니다. Stage 2 이상의 욕창 발견은 의사에게 보고(Notify HCP)하고, 표준화된 상처 관리 프로토콜을 즉시 시작해야 하는 중요한 사건으로 간주됩니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
고령의 부동성 환자를 사정할 때는 Braden Scale과 같은 도구를 사용해 욕창 위험을 체계적으로 평가해야 합니다. 특히 발뒤꿈치, 천골, 좌골 결절 등 골 돌출 부위를 철저히 검사하세요.
Caution
SATA(Select All That Apply) 문제에서 "가장 높은 우선순위"를 묻는 경우, 모든 피부 문제를 나열하되 하나만 "가장"으로 선택해야 하는 함정에 주의하세요. 또한, Stage 1 욕창(창백해지지 않는 홍반)도 중요하지만, 피부 손상이 없는 예방 단계라는 점에서 Stage 2(피부 손상 있음)보다 중재의 긴급성은 낮습니다.
핵심 개념
Pressure Injury (Pressure Ulcer) — 피부 및 그 아래 조직이 뼈 돌출부와 외부 표면(예: 침대, 의자) 사이에 끼어 지속적인 압력을 받아 발생하는 국소적 손상. 과거 '욕창(Decubitus Ulcer)'이라고 불렸음.
Stage 2 Pressure Ulcer — 부분층 피부 손실로 진피가 노출된 상태. 상처 바닥이 분홍색이나 붉은색이며, 물집이 생기거나 얕은 함몰이 있을 수 있음. 지방층은 보이지 않음.
Non-blanchable Erythema — 손가락으로 압력을 가했을 때 창백해지지 않는(백변되지 않는) 피부 발적. Stage 1 pressure injury의 지표적 증상.
Braden Scale — 감각 지각, 습기, 활동성, 이동성, 영양, 마찰/전단력의 6가지 범주로 욕창 발생 위험을 평가하는 도구. 점수가 낮을수록 위험이 높음.
Heel Pressure Injury — 발뒤꿈치에 발생한 압박 손상. 이 부위는 혈액 공급이 제한적이고 체중 지지 및 마찰이 빈번해 치유가 어렵고 빠르게 악화될 수 있어 특별한 관리가 필요함.
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