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Growth & Development
문제
A nurse is assessing a 65-year-old client who was admitted to the hospital for evaluation of confusion and falls. Which assessment finding would be most concerning and require immediate nursing intervention?
1Blood pressure of 88/52 mmHg with complaints of dizziness when standing✓ 정답
2Mild tremor in both hands that increases with intentional movement
3Difficulty remembering recent events but can recall distant memories clearly
4Decreased hearing acuity requiring the nurse to speak louder during conversation
해설
Hypotension with orthostatic symptoms (BP 88/52 mmHg and dizziness) poses an immediate fall risk requiring urgent nursing intervention, while other findings are less urgent or normal age-related changes.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제의 핵심은 우선순위 설정(Prioritization)과 위험 인식(Risk Recognition)입니다. 82세 환자의 혼돈과 낙상 평가 중, 가장 즉각적이고 잠재적으로 치명적인 위험을 식별해야 합니다. Notify HCP! 혈압 88/52 mmHg와 기립성 어지러움은 기립성 저혈압(Orthostatic Hypotension)을 강력히 시사합니다. 이는 뇌 관류 저하로 인한 혼돈을 유발하고, 낙상 위험을 극적으로 증가시켜 고관절 골절, 두부 외상 등 심각한 결과를 초래할 수 있습니다. 따라서 이는 즉각적인 간호 중재(안전 확보, 체위 변경, 의사 보고 등)가 필요한 Critical Cue입니다.
Memory Tip:
ABCs(기도, 호흡, 순환) 원칙을 기억하세요. 혈압 문제는 Circulation(순환)에 해당하며, 특히 증상이 동반된 저혈압은 즉각적인 관심이 필요합니다. "Dizzy + Low BP = Danger & Priority"로 외우세요.
KR vs US:
한국에서는 낙상 예방이 중요하게 강조되지만, NGN/미국 시험에서는 이를 환자 안전(Patient Safety)의 핵심으로 보고, 낙상으로 이어질 수 있는 생리적 위험 요인(Physiological Risk Factor)을 사정에서 적극적으로 찾고 우선적으로 중재하는 것을 평가합니다. '낙상 위험'을 단순히 환경 요인으로 보지 않고, 활력 징후와 같은 객관적 데이터와 연결 지어 판단하는 접근이 특징입니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
고령 환자에서 기립성 저혈압 사정 시, 누워 있을 때, 앉았을 때, 서 있을 때의 혈압과 맥박을 측정합니다(3자세 혈압). 수축기 혈압이 20mmHg 이상 떨어지거나, 확장기 혈압이 10mmHg 이상 떨어질 때, 또는 심박수가 분당 20회 이상 증가할 때 의심합니다. 중재에는 안전한 환경 조성(침대 난간 올리기, 물품 가까이 두기), 천천히 체위 변경하기, 탈수 교정, 압박 스타킹 사용, 약물 재평토(이뇨제, 항고혈압제 등)가 포함됩니다.
Caution:
SATA(Select All That Apply) 문제에서 "가장 시급한(most urgent)" 또는 "가장 먼저 해야 할(first)" 것을 묻는 경우, 모든 옵션이 정확한 간호 중재일 수 있지만, 그 중에서도 생명이나 기능을 위협하는(Threat to Life or Function) 항목을 선택해야 합니다. 이 문제의 다른 보기들은 중요하지만, 즉각적인 위험은 아닙니다.
핵심 개념
Orthostatic Hypotension — 기립성 저혈압. 앉거나 서는 자세로 변경 시 발생하는 혈압의 현저한 저하. 일반적으로 수축기 혈압이 20mmHg 이상 또는 확장기 혈압이 10mmHg 이상 감소하는 것으로 정의되며, 어지러움, 실신, 낙상 위험을 증가시킵니다.
Prioritization — 우선순위 설정. 간호 실무에서 환자의 여러 요구사항이나 문제를 그 긴급성과 중요성에 따라 순서를 매기는 과정. 생명을 위협하는 문제가 항상 최우선 순위를 가집니다.
Patient Safety — 환자 안전. 의료 서비스 제공 과정에서 발생할 수 있는 불필요한 위해를 예방하고, 위험을 최소화하는 것을 목표로 하는 의료의 기본 원칙. 낙상 예방은 고령 환자 간호에서 핵심적인 환자 안전 목표입니다.
Intention Tremor — 의도적 떨림. 목표를 향해 움직일 때(예: 코를 만지려고 할 때) 증가하는 떨림. 소뇌 병변과 관련이 있으며, 파킨슨병의 안정 시 떨림과는 구별됩니다.
Age-Related Change — 노화 관련 변화. 질병이 아닌 정상적인 노화 과정의 일부로 발생하는 생리적, 해부학적 변화. 청력 감소, 기억력 변화, 관절 가동 범위 감소 등이 예시이며, 질병 상태와 구별하여 이해하고 관리해야 합니다.
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