A nurse is caring for a client with a subarachnoid hemorrhag… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제

A nurse is caring for a client with a subarachnoid hemorrhage who has an intracranial pressure (ICP) monitor in place. The client's ICP readings have been fluctuating between 18-22 mmHg over the past hour. Which nursing action should be the priority?

해설
Proper positioning (head of bed at 30 degrees with neck alignment) is the priority nursing intervention for elevated ICP as it promotes venous drainage and reduces intracranial pressure. Other options are less immediate or require physician orders.

심화 해설

Clinical Judgment 이 문제는 두개내압 상승에 대한 우선순위 간호중재를 결정하는 임상 판단을 평가합니다. 핵심은 즉시 시행 가능하고, 비침습적이며, 의사 처방 없이도 수행할 수 있는 간호 독자적 중재를 식별하는 것입니다. 환자의 ICP가 18-22 mmHg로 상승되어 있으며, 이는 정상 범위(5-15 mmHg)를 초과한 위험한 상태입니다. 이 상황에서 간호사의 최우선 목표는 추가적인 ICP 상승을 막고 뇌관류압(CPP)을 유지하는 것입니다. 보기3의 체위 변경은 이 목표를 달성하는 가장 빠르고 효과적인 첫 번째 단계입니다. Memory Tip: 두개내압 관리 체위는 HOB 30 & Neutral Neck (침상머리 30도, 목 중립)으로 기억하세요. "Head 30, Neck Neutral"입니다. KR vs US: 한국과 미국 모두 두개내압 상승 환자에게 침상 머리 30도 거상을 기본 중재로 사용합니다. 차이점은 미국에서는 간호사의 독자적 판단과 중재 범위가 더 넓게 인정되며, '의사 처방 없이도 시행 가능한 중재'를 묻는 문제가 빈번하게 출제된다는 점입니다. 한국에서는 처방에 의존하는 경향이 더 강할 수 있으나, NGN에서는 간호사의 즉각적인 임상 판단과 독자적 중재 능력을 강조합니다.

임상 시나리오

Clinical Practice Guide 두개내압 상승 환자 관리의 기본 원칙은 "3C"로 요약할 수 있습니다: Cerebral perfusion (뇌관류 유지), Compliance (두개강 순응성 유지), Clearance (노폐물 제거). 침상 머리 30도 거상과 목 중립 정렬은 이 모든 요소에 긍정적 영향을 미치는 핵심 중재입니다.

Caution: SATA(Select All That Apply) 문제에서 함정으로 자주 등장하는 것은 'Trendelenburg 체위'입니다. 이 체위는 두개내압을 급격히 상승시킬 수 있어 절대 금기입니다. 또한, 'IV 수액 속도 증가'도 함정입니다. 혈압 유지를 위해 수액을 증가시키면 혈관내 용적이 증가하여 두개내압을 더욱 악화시킬 수 있습니다. 항상 뇌관류압(CPP = MAP - ICP) 공식을 염두에 두고, 혈압만 올리는 것이 아니라 두개내압을 낮추는 방향으로 중재를 생각해야 합니다.

핵심 개념

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