신경뿌리병증(radiculopathy)을 감별할 때는 반사(reflex), 근력(motor), 감각(sensory)의 세 축을 함께 묶어 평가합니다. 문제에서 제시된 세 가지 증상은 모두 S1 신경뿌리가 담당하는 영역과 일치합니다.
반사 소실의 해석
아킬레스힘줄 반사(Achilles reflex)는 장딴지근(gastrocnemius)과 가자미근(soleus)을 원심성 경로로 하며, 구심성 및 원심성 신경 지배가 모두 S1을 중심으로 이루어집니다. 아킬레스힘줄 반사가 소실되거나 뚜렷하게 감소하면 S1 신경뿌리 침범을 강력히 시사합니다. 근거 자료[1]에서도 L5-S1 추간판 돌출로 S1 신경뿌리가 눌린 엘리트 스피드 스케이터에서 반사 감소(diminished reflexes)가 확인되었고, 자료[2]에서는 척추 수술 후 발 바깥쪽 감각 저하와 함께 아킬레스힘줄 반사 소실(loss of the left Achilles reflex)이 S1 지배 근육의 탈신경 소견과 동반되어 나타났습니다.
운동 마비의 해석
긴 종아리근(peroneus longus)과 짧은 종아리근(peroneus brevis)은 발의 가쪽번짐(족외번, eversion)을 일으키는 주동근입니다. 이 두 근육은 얕은종아리신경(superficial peroneal nerve)의 지배를 받는데, 이 신경의 신경뿌리 기원은 L5-S1입니다. 다만 L5가 주로 발등 쪽 감각과 엄지발가락 폄(긴엄지폄근)을 담당하는 반면, 종아리근의 순수한 마비가 단독으로 나타날 때는 S1 성분의 침범으로 해석합니다. 자료[4]는 L5 또는 S1 신경뿌리병증 환자에서 종아리근(PL)을 포함한 여러 근육의 H-반사를 측정한 연구로, 종아리근이 S1 신경뿌리 평가에 활용될 수 있는 근육임을 뒷받침합니다.
감각 이상의 해석
발의 바깥쪽(lateral aspect of the foot)은 S1 피부분절(dermatome)에 해당합니다. 이 부위의 감각은 주로 장딴지신경(sural nerve)이 담당하며, 장딴지신경은 S1 신경뿌리에서 기원합니다. 자료[2]는 발 바깥쪽의 통증과 저림을 호소한 환자에서 장딴지신경의 감각신경활동전위(SNAP)가 소실되고 S1 지배 근육의 탈신경이 동반된 사례를 보고하여, 발 바깥쪽 감각이 S1과 직결됨을 보여줍니다. 반면 얕은종아리신경의 SNAP은 정상으로 유지되었는데, 이는 발등 감각(L5)과 발 바깥쪽 감각(S1)이 서로 다른 신경뿌리 경로를 쓴다는 해부학적 구분을 잘 드러냅니다.
L4, L5, S1의 감별 표
구분
L4
L5
S1
반사
무릎힘줄 반사(슬개건 반사) 감소
특징적 반사 소실 없음
아킬레스힘줄 반사 감소 또는 소실
대표 근육
앞정강근(발등굽힘)
긴엄지폄근(엄지발가락 폄)
긴/짧은종아리근(발 가쪽번짐)
감각 부위
종아리 안쪽과 발 안쪽
종아리 가쪽과 발등
발 바깥쪽
혼동 주의! L5와 S1은 종아리근의 신경 지배를 일부 공유하지만, 감각 분포와 반사로 깔끔하게 구분됩니다. 발등 감각 저하와 엄지발가락 폄 근력 약화가 주 소견이면 L5, 발 바깥쪽 감각 저하와 아킬레스힘줄 반사 소실이 주 소견이면 S1으로 판단합니다. 핵심!아킬레스힘줄 반사 소실과 발 바깥쪽 감각 이상이 동시에 나타나면 다른 신경뿌리보다 S1을 먼저 의심해야 합니다.
참고 문헌 (논문 출처)
[1]
Chiropractic management of L5-S1 disc protrusion in an elite speed skater: a case report.케이스리포트Chong Y, Pollard H. (2025)
[2]
Radicular derivation of sensory action potentials in lower extremity.일반논문Subramony SH, Wilbourn AJ (1981)
[4]
The Diagnostic Role of Adding the Hoffman Reflex for L5 Radiculopathy in the Electrodiagnostic Laboratory: A Cross-sectional Study.일반논문Kara H, Batur EB, Kahveci A, Karacif O, Özerbil ÖM, Gezer İA, Levendoğlu F, Zinnuroğlu M. (2024)
임상 실무 가이드임상 시나리오 (Clinical Scenario)
"한 달 전부터 허리 통증과 함께 오른쪽 발이 무겁고 바닥에 자꾸 끌리는 느낌이 들어요. 특히 계단을 오르내릴 때 오른쪽 무릎에 힘이 풀리는 느낌이 들고, 종아리 안쪽이 저리고 바늘로 찌르는 듯한 느낌이 들어요." 50대 남성 환자가 이렇게 호소하며 내원했습니다. 물리치료사는 어떻게 접근해야 할까요?평가 및 중재 전략 (Assessment & Intervention)주관적 평가(Subjective): 환자의 증상(무릎 힘 풀림, 발 끌림, 종아리 안쪽 감각 이상)을 통해 L4 신경뿌리 병변을 강력히 의심할 수 있어요. 특히 발이 바닥에 끌리는 증상은 앞정강근의 마비로 인한 전형적인 족하수(Foot Drop)를 시사합니다.객관적 평가(Objective): 먼저 근력검사(MMT)를 통해 발등굽힘 근력 등급을 평가하고, 감각 검사를 통해 L4 피부분절의 감각 저하 여부를 확인해요. 반사 해머를 이용해 무릎인대반사(Patellar tendon reflex)가 소실 또는 감소되었는지 확인하는 것이 핵심!이에요. 또한, 신경 긴장 검사 중 하나인 엎드린 자세 무릎 굽힘 검사(Prone Knee Bending Test)를 통해 넙다리신경(Femoral nerve)의 긴장도를 평가할 수 있어요.평가 및 계획(Assessment & Plan): 평가 결과 L4 신경뿌리 압박이 의심된다면, 요추부의 가동성과 안정성을 회복시키는 운동치료가 필요해요. 급성기에는 통증을 유발하지 않는 범위 내에서 신경 가동술(Neural mobilization)을 적용하고, 아급성기 및 만성기에는 앞정강근 강화 운동과 고관절 주변 근력 강화를 통한 보행 훈련(Gait training)을 계획합니다.환자 안전 및 주의사항 (Precautions)위험신호(Red Flag) 주의! 점진적인 근력 약화와 감각 이상 외에 대소변 장애나 안장 감각 소실(Saddle anesthesia)이 동반된다면 이는 말총증후군(Cauda equina syndrome)과 같은 응급 상황일 수 있으므로 즉시 의사에게 의뢰해야 해요.
환자교육 프로토콜
족하수로 인해 발이 바닥에 걸려 넘어지지 않도록 발목-발 보조기(Ankle-Foot Orthosis, AFO) 착용을 교육해요.
엎드려 누운 자세에서 무릎을 굽혔다 펴는 운동을 통해 대퇴사두근을 강화하고, 앉은 자세에서 탄력 밴드를 이용해 발목을 몸 쪽으로 당기는 앞정강근 강화 운동을 교육합니다.
일상생활에서는 쪼그려 앉거나 무거운 물건을 허리를 굽혀 드는 자세를 피하고, 허리를 곧게 펴는 자세를 유지하도록 교육해요.
선배 물리치료사의 한마디
"물리치료사는 마치 탐정과 같아요! 환자가 말하는 증상과 검진을 통해 얻은 징후들을 조합해 '범인'인 손상 부위를 찾아내는 거죠. L4 신경뿌리 손상은 보행 장애를 직접적으로 일으키기 때문에 환자의 삶의 질에 큰 영향을 줘요. 우리가 정확한 평가를 통해 문제를 빨리 찾아내고 적절한 운동과 교육을 제공한다면, 환자가 다시 편안하게 걸을 수 있도록 도울 수 있답니다!"
피부분절 — 하나의 척수신경뿌리가 지배하는 피부의 감각 영역을 말해요. 신경 손상 부위를 진단하는 데 중요한 지표가 됩니다.
근육분절 — 하나의 척수신경뿌리가 지배하는 근육 무리와 그 근육의 기능을 의미해요. 특정 신경뿌리 손상 시 약화되는 근육을 평가할 때 사용합니다.
무릎인대반사 (Patellar Tendon Reflex) — 무릎인대를 두드렸을 때 넙다리네갈래근이 반사적으로 수축하는 현상으로, 주로 L4 신경뿌리의 기능을 평가하는 심부건반사(Deep tendon reflex)예요.
앞정강근 (Tibialis Anterior) — 정강이 앞쪽에 위치한 근육으로, 발목을 발등 쪽으로 굽히는 발등굽힘(Dorsiflexion)의 주된 작용근이에요. L4 신경뿌리와 깊은비골신경(Deep peroneal nerve)의 지배를 받습니다.
족하수 (Foot Drop) — 발등굽힘 근육의 마비로 인해 발이 아래로 처져 바닥에 끌리는 보행 장애를 말해요. 앞정강근을 지배하는 L4 신경뿌리 또는 총비골신경(Common peroneal nerve) 손상 시 흔하게 발생합니다.