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학습 자료 둘러보기 →간호기록의 원칙
•정확성: 올바르고 정확한 표기
•적합성: 환자의 건강문제와 간호에 관계되는 정보만 기록
•완전성: 환자와 관련된 모든 내용이 포함되어 있어야 함
•간결성: 완전하면서도 간결해야 함
•적시성(동시성): 기록은 간호 행위가 일어난 직후에 해야 하며, 사전에 기록하지 않음
| 구분 | 포함되는 원칙 | 오답에 포함된 부적절한 용어 |
|---|---|---|
| 1번 | 간결성, 완전성 | 주관성 |
| 2번 | 적합성 | 고유성, 접근성 |
| 3번 | 동시성, 정확성 | 투명성 |
| 5번 | 적합성 | 투명성, 추상성 |
간호기록은 정확성, 완전성, 적시성, 적합성, 간결성을 모두 충족해야 합니다. 특히 적시성은 간호 수행 후 즉시 기록하는 것이 핵심입니다.
기록할 때는 주관적 해석을 배제하고, 관찰 가능한 사실과 객관적 자료를 구체적으로 기술합니다. 예를 들어 '불안해함'보다는 '침상에서 몸을 뒤척이며 숨이 차다고 말함'과 같이 기록합니다.
사전 기록은 절대 금지입니다. 아직 수행하지 않은 간호를 미리 기록하면 사실 왜곡에 해당하며, 환자 상태 변화 시 기록과 실제 간호가 불일치할 수 있습니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.