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학습 자료 둘러보기 →| 구분 | 기록에 포함할 내용 | 법적·실무적 의미 |
|---|---|---|
| 관찰 시점 | 활력징후, 의식수준, 피부색, 호흡양상 등 변화가 감지된 정확한 시각 | 악화를 인지한 최초 시점을 입증 |
| 보고 내용 | 의사에게 연락한 시각, 전달한 환자 상태, 의사의 답변 또는 부재 | 보고 의무 이행 여부를 입증 |
| 수행 중재 | 체위 변경, 산소 투여, 활력징후 재측정, 응급장비 준비 등 실제 행동 | 간호사가 상황에 맞게 대응했음을 입증 |
| 이후 경과 | 의사 도착 시각, 이후 처치, 환자 반응 | 연속된 간호 과정의 타당성을 입증 |
환자 상태 악화를 인지한 즉시 관찰 시점을 기록한다. 활력징후, 의식수준, 호흡양상, 피부색 등 변화가 감지된 정확한 시각을 남겨야 최초 인지 시점이 입증된다.
의사에게 연락한 보고 시각과 전달한 환자 상태, 의사의 답변 또는 부재 사실을 구체적으로 기록한다. 구두 보고만으로는 보고 의무 이행 여부를 입증할 수 없다.
의사 도착 전 수행한 간호 중재를 모두 남긴다. 체위 변경, 산소 투여, 활력징후 재측정, 응급장비 준비 등 실제 행동을 빠짐없이 기록해야 적절한 대응이 있었음이 증명된다.
의사 도착 시각과 이후 처치, 환자 반응까지 연속된 경과를 기록한다. 기록은 사건 후 회고록이 아니라 사건 진행 중 또는 직후에 사실을 남기는 행위여야 한다.
의사의 지시가 필요한 응급약 투여를 임의로 시행하면 환자에게 도움이 되었더라도 지시 없는 투약으로 법적 문제가 될 수 있다. 간호사가 할 수 있는 범위의 응급간호를 시행하고 기록과 재보고로 대응한다.
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