초경 시작 후 세 달이 지난 사춘기 여성이 불규칙하게 월경을 한다며 상담을 요청해 왔다. 이에 대한 적절한 설명은?

사춘기에는 시상하부-뇌하수체-난소 축의 미성숙으로 인해 월경주기가 불규칙하며 무배란이 일어나기 쉬운 초경의 특성을 갖는다.

초경 후 첫 2~3년 동안은 시상하부-뇌하수체-난소 축(hypothalamic-pituitary-ovarian axis, HPO axis)이 성숙하는 과도기입니다. 성인 여성처럼 시상하부에서 생식샘자극호르몬방출호르몬(GnRH)이 일정한 맥박으로 분비되고, 그에 따라 뇌하수체에서 난포자극호르몬(FSH)과 황체형성호르몬(LH)이 규칙적으로 나와 난포를 키우고 배란을 일으키는 피드백 회로가 아직 완성되지 않은 상태예요. 이 시기에는 난포는 어느 정도 자라도 LH 급증(LH surge)이 충분히 일어나지 못해 배란까지 이어지지 못하는 무배란 주기가 흔하게 나타납니다.

무배란 주기에서는 배란 후 만들어지는 황체가 없으므로 프로게스테론(progesterone) 분비가 거의 이루어지지 않아요. 난포에서 나오는 에스트로겐만으로 자궁내막이 증식하다가, 그 증식이 불안정하게 무너지면서 불규칙한 출혈이 발생합니다. 그래서 초경 직후 청소년이 겪는 월경 불규칙은 대부분 병적인 자궁내막 질환이나 자궁근육 문제라기보다는 생리적 미성숙에 따른 무배란성 출혈로 이해해야 합니다.

혼동 주의! 초경 후 불규칙 월경을 두고 “배란은 규칙적으로 일어난다”고 생각하기 쉬운데, 오히려 반대입니다. 배란이 불규칙하거나 아예 일어나지 않기 때문에 월경 주기가 불규칙해지는 것이고, 이는 청소년기 비정상 자궁출혈(abnormal uterine bleeding, AUB)의 가장 흔한 기전으로 꼽힙니다. 다만 초경 후 2~3년이 지나도 무배란성 출혈이 지속되거나 출혈량이 지나치게 많다면 다낭난소증후군(PCOS), 출혈 장애 등 다른 원인을 감별해야 합니다.

구분	초경 직후 청소년기	성인기
HPO 축 상태	미성숙, 피드백 조절 불안정	성숙, GnRH 맥박과 피드백 안정
배란 양상	무배란 또는 희발배란 흔함	대체로 규칙적 배란
월경 주기	불규칙한 경우 많음	비교적 규칙적
주된 출혈 기전	프로게스테론 부족에 따른 무배란성 출혈	배란성 주기에 따른 생리적 출혈

따라서 초경 시작 후 세 달째에 월경이 불규칙하다고 해서 곧바로 정밀검사를 권하거나 지속적 치료가 필요하다고 단정할 필요는 없습니다. 먼저 HPO 축의 발달 과정에서 나타나는 정상적인 적응 현상일 가능성을 염두에 두고, 출혈 양상과 빈도, 동반 증상을 확인하며 경과를 관찰하는 접근이 우선입니다. 청소년기 AUB를 평가할 때는 초경 후 경과 기간, 출혈의 규칙성과 양, 빈혈 여부, 일상생활에 미치는 영향을 함께 살펴보는 것이 중요합니다.