한 부인이 난관결찰술 후 두 차례의 월경이 없어서 임신 반응검사를 해 봤더니 양성으로 확인되었다. 이때 예측할 수 있는 문제는?

난관결찰술 후 발생되는 임신의 40∼60% 정도는 자궁외 임신이다. 난관의 자연적 재생이나 수술 도중 부적절한 폐쇄로 인해 발생하게 된다.

난관결찰술은 피임 실패율이 매우 낮은 영구 피임법으로 알려져 있지만, 실패가 아예 없는 것은 아닙니다. 문제 속 상황처럼 난관결찰술 후 무월경이 이어지고 임신 반응검사에서 양성이 확인되었다면, 가장 먼저 경계해야 할 진단은 자궁외 임신(ectopic pregnancy)입니다. 난관결찰술 이후 발생한 임신은 정상 자궁내 임신보다 자궁외 임신일 가능성이 뚜렷하게 높기 때문입니다 ^[1].

난관결찰술 후 임신이 발생하는 기전은 크게 두 가지로 나눌 수 있습니다. 첫째는 난관의 자연 재개통(spontaneous recanalization)입니다. 결찰했던 난관의 잘린 양 끝이 다시 연결되면서 좁은 통로가 생기면, 정자는 통과할 수 있지만 수정란은 통과하기 어려운 상태가 됩니다. 둘째는 수술 당시 난관을 완전히 폐쇄하지 못한 불완전 폐쇄(incomplete occlusion)입니다. 두 경우 모두 난관 내강이 완전히 막힌 상태가 아니라 부분적으로 좁아진 통로가 형성되므로, 수정란은 자궁까지 이동하지 못하고 난관 벽에 착상하게 됩니다. 이것이 난관결찰술 후 임신에서 자궁외 임신 비율이 높은 병태생리적 이유입니다.

근거 자료에서도 난관결찰술 후 발생한 임신은 자궁외 착상의 위험이 불균형적으로 높다고 보고하고 있습니다 ^[1]. 또한 난관결찰술을 받았다는 사실 자체가 임신 가능성을 낮게 보이게 만들어 진단이 늦어지는 요인으로 작용할 수 있습니다 ^[1]. 환자와 의료진 모두 '이미 결찰술을 했으니 임신은 아니겠지'라고 생각하기 쉬운데, 이로 인해 자궁외 임신의 진단이 지연되면 난관 파열과 같은 치명적인 합병증으로 진행할 위험이 커집니다. 핵심! 난관결찰술은 피임 실패율이 낮을 뿐, 실패했을 때는 오히려 자궁외 임신이라는 고위험 상태로 나타날 수 있다는 점을 기억해야 합니다.

난관결찰술 후 자궁외 임신은 반복해서 발생할 수도 있습니다. 양측 난관 부분절제술(bilateral partial salpingectomy)을 받은 환자에서 이후 자궁외 임신이 재발한 사례가 보고되었는데, 이는 난관에 대한 수술 자체가 자궁외 임신의 위험 요인이 될 수 있음을 보여줍니다 ^[2]. 난관 수술의 과거력은 자궁외 임신의 주요 위험 요인 중 하나이며, 난관결찰술도 여기에 포함됩니다. 따라서 난관결찰술을 받은 여성이 무월경과 양성 임신 반응을 보인다면, 정상 임신으로 단정하지 말고 반드시 자궁외 임신을 감별하기 위한 평가가 우선되어야 합니다.

자궁외 임신은 초기에는 무증상이거나 경미한 증상만 보일 수 있어 진단이 어렵습니다. 그러나 난관 파열로 진행하면 혈복강과 저혈량 쇼크(hypovolemic shock)를 일으킬 수 있는 응급 상황입니다 ^[3]. 문제 속 환자처럼 아직 통증이나 출혈 같은 증상이 언급되지 않은 단계라면, 혈청 사람융모성선자극호르몬(hCG) 정량 검사와 질식 초음파(transvaginal ultrasonography)를 통해 자궁내 임신 여부를 확인하는 것이 필요합니다. 혼동 주의! 임신 반응검사 양성은 임신의 '존재'만 알려줄 뿐, 착상 '위치'는 알려주지 않습니다. 난관결찰술 과거력이 있는 환자에서는 검사 양성만으로 안심할 수 없습니다.

난관결찰술 후 임신을 원하여 난관 문합술(tubal reanastomosis)을 시행한 경우에도 자궁외 임신은 주요 합병증 중 하나로 보고됩니다 ^[4]. 이는 난관 문합 부위가 좁아지거나 섬모 운동이 저하되면서 수정란의 이동이 방해받기 때문입니다. 결국 난관결찰술이든 문합술이든, 난관의 해부학적·기능적 변화가 자궁외 임신의 발생 기반이 된다는 공통점이 있습니다. 난관결찰술 후 무월경과 양성 임신 반응을 보이는 환자에서 가장 먼저 예측해야 할 문제는 자궁외 임신이며, 진단 지연 시 난관 파열과 모성 이환율이 증가하므로 신속한 평가가 필요합니다 ^[1][3].