在內外科病房，上午 0900，一位護理師以靜脈推注方式給予 furosemide 40 mg，但這藥是開給另一位姓氏相似的病人。腕帶掃描器故障，護理師也未核對第二項辨識資料。接受此劑量的病人正因社區型肺炎接受治療，且未使用任何利尿劑。上午 0800 時，病人血壓為 124/76 mm Hg，心跳 82 次/分，呼吸 18 次/分，體溫 37.2°C (99.0°F)。上午 0915，病人表示坐起時頭暈。血壓為 88/50 mm Hg，心跳 112 次/分，呼吸 18 次/分，體溫 37.2°C (99.0°F)；病人自上午 0900 起已排尿 650 mL。皮膚溫暖乾燥、無皮疹，嘴唇與舌頭正常，呼吸音與上午 0800 時相比無變化。早晨血清鉀為 3.6 mEq/L。請完成圖表，選出病人最可能經歷的情況、護理師應採取的 2 項處置，以及護理師應監測的 2 項參數以評估病人進展。

快速解答
因意外給予利尿劑劑量導致的低血容。讓病人平躺並留在床邊，通知醫師劑量與生命徵象。監測血壓與心跳，以及血清鉀。

為什麼這是正確的
靜脈注射 furosemide 在數分鐘內即作用，並產生大量利尿。此病人上午 0800 基準值為 124/76 與 82 次/分；在給錯藥後 15 分鐘，病人已排尿 650 mL，且出現低血壓與心搏過速。平躺可預防跌倒並支持靜脈回流，留在床邊可重複測量生命徵象。醫師必須知道實際給予的藥物，才能開立輸液與電解質檢查。監測血壓與心跳可追蹤體液狀態，監測鉀離子是因為環利尿劑會流失鉀，而此病人基準值已為 3.6 mEq/L。

簡單比喻或心智圖像
病人的水槽被一個本該由別人打開的水龍頭放掉了水：在水位低時確保病人安全，呼叫補充，並檢查隨水流失的物質（鉀）。

記憶口訣
給錯病人藥物：先處理藥物作用，告知醫師，並將事件報告排除在病歷之外。

NCLEX 決策規則
發生給藥錯誤後，先針對藥物的預期作用處理，通知醫師，待病人穩定後再透過機構系統通報。監測該藥物已知作用所影響的參數。

為什麼其他選項是錯的
肺炎引起的敗血症可導致低血壓與心搏過速，但不會在 15 分鐘內出現且伴隨大量利尿，同時體溫與呼吸速率維持基準值，因此血液培養與乳酸檢測是針對錯誤的問題。血管迷走反應會使心跳變慢而非加快。過敏性休克會出現皮疹、嘴唇或舌頭腫脹，或新的喘鳴聲，因此肌肉注射 epinephrine 與檢查皮膚及嘴唇並不符合。在病歷中記載已提交事件報告是常見但錯誤的做法，因為報告是保密的品質文件；病歷應記錄事實與所給予的照護。血紅素與血比容是用於追蹤失血，無法解釋 650 mL 的利尿。