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Adverse Effects/Contraindications/Interactions
一位58歲因癌症相關骨痛的個案，3天前口服美沙酮從每8小時10毫克增加到20毫克；2天前因口腔念珠菌感染開始使用fluconazole。2200時個案難以喚醒，僅對胸骨用力摩擦有反應。呼吸速率每分鐘7次且淺，室內空氣下血氧飽和度86%，心跳每分鐘58次，血壓104/60毫米汞柱。瞳孔2毫米且等大；個案四肢對疼痛刺激有動作。微血管血糖112毫克/分升，體溫37.1°C（98.8°F）。心臟監視器顯示竇性心搏過緩，QTc 525毫秒（基準值440毫秒）。鉀離子3.4 mEq/L，鎂1.9毫克/分升。個案未使用苯二氮平類藥物。今早疼痛分數為4/10。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處置以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案進展。
解析
美沙酮在劑量增加後會在體內累積數天，而fluconazole會抑制其代謝，因此鎮靜、呼吸每分鐘7次、針尖狀瞳孔及新出現的QTc 525毫秒，都指向美沙酮中毒。護理師應以袋瓣罩甦醒球輔助通氣，並以小劑量滴定方式給予naloxone。由於美沙酮的作用時間比naloxone長，必須持續監測呼吸速率、鎮靜程度及QTc。
快速解答美沙酮中毒。處置：以袋瓣罩甦醒球及氧氣輔助通氣；依醫囑小劑量靜脈注射naloxone。監測：呼吸速率與鎮靜程度，以及連續心電圖上的QTc間期。
為何正確美沙酮的半衰期長且變異大，因此中毒常在劑量增加數天後才出現。Fluconazole抑制CYP3A4，進一步提高美沙酮血中濃度。藥品標示警告可能發生危及生命的呼吸抑制及QT間期延長。通氣不足是立即的威脅，因此先輔助通氣，再以滴定方式給予naloxone以恢復呼吸，同時避免引發嚴重的戒斷症狀及疼痛。
簡單比喻或圖像美沙酮像一根燃燒緩慢的木頭，naloxone則像快速潑灑的水：火焰暫時熄滅，但木頭仍在悶燒，可能再次復燃，因此必須有人持續看守火勢。
記憶口訣美沙酮：慢進慢出；naloxone：快進快出。先呼吸、再逆轉、持續觀察。
NCLEX決策原則對於類鴉片引起的呼吸抑制，先維持呼吸道及呼吸，再以滴定方式給予naloxone逆轉，並監測是否在拮抗劑作用消退後復發。
其他選項為何錯誤血糖112毫克/分升已排除低血糖，因此給予葡萄糖及監測血糖是錯誤方向。意識突然改變可能讓人想到中風，但針尖狀且等大的瞳孔、四肢對疼痛有動作，符合類鴉片中毒，因此頭部電腦斷層及NIH中風量表會延誤逆轉治療。低活動性譫妄不會造成每分鐘7次的呼吸及針尖狀瞳孔。Flumazenil用於逆轉苯二氮平類藥物，但個案並未使用，且可能誘發癲癇。疼痛分數是過時的類鴉片安全指標；鎮靜程度及呼吸速率才是正確的監測項目。
參考資料
1DailyMed — Methadone hydrochloride prescribing information黑框警告：危及生命的呼吸抑制、QT間期延長及CYP3A4交互作用。
情境在美沙酮劑量增加並新使用CYP3A4抑制劑後，個案難以喚醒，呼吸每分鐘7次、針尖狀瞳孔、血氧飽和度86%、QTc 525毫秒。
- QTc prolongation — 經心率校正的QT間期超過約500毫秒，會增加 torsades de pointes 的風險。
- CYP3A4 inhibitor — 如fluconazole等藥物，會減緩肝臟對美沙酮的代謝，使其血中濃度升高。
- Naloxone titration — 以小劑量重複給予naloxone，以恢復呼吸而不引起突然的戒斷症狀。
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