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Mobility/Immobility
護理師正在審核某內科病房的壓傷文件。每份記錄都列出了傷口發現和已記錄的分類。哪些已記錄的分類是準確的？請選出所有符合的選項。
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解析
淺層傷口且傷口床呈粉紅色濕潤為第2期，器械下的黏膜損傷不分期，穩定的足跟焦痂為無法分期。完整皮膚上的深紅色濕軟區域是深層組織壓傷，而非第1期；失禁造成的糜爛是濕氣相關皮膚損傷，而非第2期；有脂肪但無骨骼或肌肉的潛行仍為第3期。
快速解答選項 3、4 和 6 是準確的。足跟、臀裂和坐骨的記錄都錯誤地標示了鄰近的類別喔。
為什麼這是正確的呢？第2期是部分皮層缺失，傷口床呈粉紅色或紅色濕潤且無腐肉喔。黏膜上的壓傷（通常來自鼻導管或管路等醫療器械）無法分期，因為黏膜沒有與皮膚解剖結構相符的層次喔。足跟上穩定、乾燥、黏附的焦痂表示無法看到深度，因此該損傷無法分期，且焦痂通常會留在原處喔。
簡單的比喻或心像請將分期想像成測量一個洞的深度：只有當您能看到洞底（如果被覆蓋則無法分期）、當表面確實是皮膚（黏膜不分期），以及當它是壓力而非濕氣造成的時，您才能為這個洞分期喔。
記憶點深紅色且濕軟 = 深層組織。濕潤且瀰漫 = 濕氣，而非壓力。脂肪加潛行 = 仍為第3期；骨骼、肌腱或肌肉 = 第4期喔。
NCLEX 決策規則在接受分期之前，請提出三個問題：這是皮膚嗎？我能看到底部嗎？原因是壓力嗎？然後匹配最深可見的組織，而不是大小、滲液或潛行喔。
為什麼其他選項是錯誤的呢？足跟深紅色區域（選項 5）：很有吸引力，因為皮膚完好如第1期，但紫色或深紅色、濕軟、不可壓白區域表示深層組織壓傷，這種損傷可能會迅速惡化喔。臀裂糜爛（選項 2）：很有吸引力，因為它們像第2期一樣淺層，但失禁引起的瀰漫性、不規則糜爛是失禁相關性皮膚炎，屬於濕氣問題，NPIAP 建議不要將其稱為第2期喔。坐骨傷口（選項 1）：很有吸引力，因為潛行看起來很深，但分期是由最深可見的組織決定的；有脂肪但沒有骨骼、肌腱或肌肉，它仍是第3期喔。
參考資料
1NPIAP 資源：壓傷分期定義第1至4期、無法分期、深層組織和黏膜壓傷的定義
情境一位傷口照護護理師正在審核某內科病房中數名個案的壓傷文件，並將記錄的發現與 NPIAP 分類系統進行比較。
- Deep tissue pressure injury — 完整或不完整皮膚，因肌肉與骨骼介面處的壓力和剪力造成持續性不可壓白的深紅色、紫紅色或紫色變色。
- Mucosal membrane pressure injury — 黏膜損傷，通常由醫療器械引起，已記錄但未分期。
- Incontinence-associated dermatitis — 因尿液或糞便引起的濕氣相關皮膚損傷，導致瀰漫性糜爛，不歸類為壓傷。
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