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Adverse Effects/Contraindications/Interactions
一位因心房顫動服用warfarin的個案，自凌晨0400起回報有2次黑色柏油狀糞便。病史包括5週前在心臟手術期間診斷出的肝素誘導血小板減少症(HIT)。0700時：血壓88/54 mm Hg（基準值132/78），心率122次/分，INR 5.8，血紅素8.1 g/dL（3天前為12.4 g/dL），體重70公斤。已建立兩條大口徑靜脈輸液管路。護理師應預期哪項醫囑？
1
4F-PCC 25單位/公斤和維生素K 10毫克，緩慢靜脈輸注
2
維生素K 10毫克，緩慢靜脈輸注，並在6小時後重複檢測INR
3
重組第七凝血因子(recombinant factor VIIa)和維生素K 10毫克，緩慢靜脈輸注
4
新鮮冷凍血漿15毫升/公斤和維生素K 10毫克，緩慢靜脈注射
✓ 正確答案
解析
低血壓、心搏過速和血紅素下降4.3 g/dL，顯示這是一次大出血，需要快速補充凝血因子和靜脈注射維生素K。4F-PCC通常是首選，但4F-PCC產品含有肝素，對於有HIT病史的個案是禁忌，因此預期使用血漿和靜脈注射維生素K來逆轉。單獨使用維生素K對於大出血作用太慢，而重組第七凝血因子(recombinant factor VIIa)不建議用於warfarin逆轉，因為它不能取代其他凝血因子並增加血栓風險。
相同主題的下一題 A client is admitted to the emergency department after ingesting an unknown amount of acet… 本題收錄於此題庫 [전통+신유형] NCLEX LEVEL UP 패키지 KRW 79,000
快速解答 新鮮冷凍血漿加靜脈注射維生素K 10毫克。
為何這是正確答案 有兩個細節決定了答案。首先，血壓從基準值132/78降至88/54，以及血紅素從12.4降至8.1 g/dL，定義為大出血，因此個案現在需要凝血因子，而不僅僅是維生素K。其次，HIT病史排除了含有肝素的4F-PCC。血漿可以補充凝血因子，而靜脈注射維生素K則能維持校正。
簡單類比或心像 逆轉治療是兩部分的救援：一支快速隊伍（凝血因子）立即止血，以及一支慢速隊伍（維生素K）維持止血。當常規的快速隊伍攜帶違禁品（肝素）時，請派出備用快速隊伍（血漿）。
記憶點 大出血 = 凝血因子 + 靜脈注射維生素K。HIT病史 = 不用PCC，改用血漿。
NCLEX決策規則 在判斷為大出血後，選擇一線逆轉劑之前，請檢查病史是否有禁忌症。
為何其他選項是錯誤的 4F-PCC加靜脈注射維生素K是warfarin引起大出血的常用一線治療，這使其成為最強的陷阱，但HIT病史是標示的禁忌症，因為該產品含有肝素。單獨使用靜脈注射維生素K的途徑和劑量是正確的，但它需要數小時才能降低INR，並且無法在不穩定的個案中補充凝血因子。重組第七凝血因子(recombinant factor VIIa)曾被用於出血的仿單外使用，但它只補充第七凝血因子，無法校正其他因warfarin耗盡的凝血因子，並增加血栓風險。
參考文獻
1 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants (J Am Coll Cardiol)主要VKA出血：4F-PCC加靜脈注射維生素K；當PCC不可用或有禁忌時使用血漿
2 DailyMed: Kcentra處方資訊（已知HIT禁用）Kcentra含有肝素，已知肝素誘導血小板減少症禁用
情境 一位服用warfarin且有HIT病史的個案，出現黑便、低血壓、血紅素下降且INR為5.8。
Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) — 對肝素產生免疫反應，導致血小板低下和血栓形成；必須避免使用含肝素的產品。Four-factor prothrombin complex concentrate (4F-PCC) — 濃縮的第二、第七、第九和第十凝血因子，用於快速逆轉warfarin作用；含有肝素。Fresh frozen plasma (FFP) — 含有所有凝血因子的血漿，當PCC不可用或有禁忌時用於逆轉。
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