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System-Specific Assessments
將每個評估發現拖曳到最支持其的壓力性損傷類別。
Matrix Multiple Choice
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解析
第1期是皮膚完整且出現無法變白的紅斑。第2期是部分皮膚層缺損且真皮層暴露。第3期是全層皮膚缺損且可見脂肪組織，但沒有暴露筋膜、肌肉、肌腱、軟骨或骨骼。無法分期的損傷有腐肉或焦痂遮蓋。深層組織壓力性損傷有持續的深紅色、褐紅色或紫色變色，或暗色傷口床。在本題組中，只使用三個類別：第2期、第3期和無法分期。描述皮膚完整或深層組織變色的發現不包括在內。部分皮膚層缺損或真皮層暴露的項目屬於第2期；可見脂肪組織或全層缺損的項目屬於第3期；傷口床被遮蓋的項目屬於無法分期。
快速解答第2期：淺層開放性潰瘍，傷口床呈粉紅色至紅色且無腐肉；完整或破裂的血清性水泡。第3期：全層組織缺損且可見皮下脂肪；可能有潛行和隧道。無法分期：全層組織缺損且傷口床完全被腐肉或焦痂覆蓋；在清創前無法確定深度。
為什麼這是正確的壓力性損傷類別是根據最深可見的組織層以及傷口床是否被遮蓋來定義。第2期涉及部分皮膚層缺損且真皮層暴露；第3期涉及全層缺損且可見脂肪組織；無法分期涉及全層缺損且傷口床被遮蓋。所選的發現符合這些定義。
臨床情況準確的分期有助於指導預防和治療。將第2期誤分類為第3期可能導致不必要的清創或不適當的敷料選擇。將無法分期的損傷誤分類為第3期可能低估組織損傷並延遲適當的減壓或清創。
記憶口訣第2期 = 部分皮膚層缺損，真皮層可見，無脂肪組織。第3期 = 全層缺損，脂肪組織可見，無更深層結構。無法分期 = 全層缺損，傷口床被腐肉或焦痂遮蓋。
NCLEX決策規則根據最深可見的組織和傷口床是否被遮蓋來指定類別。不要透過腐肉或焦痂進行分期。
為什麼其他選項是錯的皮膚完整且出現無法變白的紅斑的發現屬於第1期；暴露肌腱、肌肉或骨骼的發現屬於第4期；持續的深紅色、褐紅色或紫色變色的發現屬於深層組織壓力性損傷。這些不包括在本題組中。
資料來源
1NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Plan
2National Pressure Injury Advisory Panel staging definitions
一位護理師正在檢視數位病人的皮膚評估發現。針對每個發現，選擇最受現有臨床資訊支持的壓力性損傷類別。使用可見的組織、皮膚完整性、顏色以及傷口床是否被遮蓋。不要透過腐肉或焦痂估計更深的期別。
- Stage 2 pressure injury — 部分皮膚層缺損且真皮層暴露；傷口床是有活力的、粉紅色或紅色、濕潤的，可能表現為完整或破裂的血清性水泡。
- Stage 3 pressure injury — 全層皮膚缺損且可見脂肪組織；可能有肉芽組織和上皮捲邊；可能發生潛行和隧道。
- Unstageable pressure injury — 全層皮膚缺損，傷口床完全被腐肉或焦痂覆蓋，無法確定真實深度。
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