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Potential for Alterations in Body Systems
將一位成年個案的護理措施依序排列,該個案因急性左側無力及口齒不清而就醫,家屬表示症狀於35分鐘前開始。
Ordered Response
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解析
首先,啟動中風照護流程並取得個案最後一次正常時間,因為時間敏感的再灌流治療資格取決於此。接著,進行快速神經學評估並穩定呼吸道、呼吸和循環(ABCs),同時檢查血糖以排除低血糖。然後,進行緊急腦部影像檢查以區分缺血性或出血性中風。影像檢查後,根據檢查結果、禁忌症和凝血狀態來判斷再灌流治療的資格。最後,維持禁食(NPO)狀態並監測神經功能惡化和吞嚥安全。
相同主題的下一題For each clinical scenario, select the corresponding 2022 ACC/AHA/HFSA heart-failure stage…本題收錄於此題庫[전통+신유형] NCLEX LEVEL UP 패키지KRW 79,000
快速解答正確順序是:啟動中風照護流程並確認最後一次正常時間;進行快速神經學評估並穩定呼吸道、呼吸和循環;進行緊急腦部影像檢查;判斷再灌流治療資格;維持禁食並監測。
為什麼這是正確的中風照護是時間關鍵的。第一步是啟動中風團隊並確定症狀發作的確切時間,這決定了溶栓治療的資格。立即評估呼吸道、呼吸、循環和神經學狀態是必要的,但不應延遲啟動。在做出再灌流治療決定之前,需要進行腦部影像檢查以區分缺血性或出血性中風。再灌流治療資格只能在影像檢查和審查禁忌症後才能確定。持續監測和禁食狀態很重要,但優先順序低於急性治療決策。
臨床情境在急性中風中,目標是盡量縮短治療時間。AHA/ASA 指南強調快速啟動、評估、影像檢查和治療。必須及早檢查血糖以排除低血糖這個中風的模仿者,但這是初步評估的一部分。使用華法林和 INR 升高是溶栓治療的禁忌症,因此在再灌流治療前必須考慮凝血狀態。
記憶點請記住中風的生存鏈:偵測 (Detection)、派遣 (Dispatch)、運送 (Delivery)、到院 (Door)、資料 (Data)、決策 (Decision)、藥物 (Drug)、處置 (Disposition)。護理措施與「到院至資料」和「資料至決策」步驟一致。
NCLEX 決策規則優先處理時間敏感且為其他行動先決條件的措施。啟動和最後一次正常時間優先於詳細評估,因為它們能調動資源並確定資格。影像檢查優先於再灌流治療決策。監測和禁食是支持性措施,並在急性治療之後進行。
為什麼其他選項是錯誤的如果個案有低血糖,血糖矯正將是第一位的。如果個案有呼吸道受損,穩定呼吸道、呼吸和循環將優先於流程啟動。如果影像檢查顯示出血,再灌流治療將是禁忌症,血壓管理將優先。
資料來源
1NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Plan
2AHA/ASA 2026 急性缺血性中風指南:您需要知道的重點
3NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Plan
急診室個案清醒、躁動,且無法遵從指令。血糖為 118 mg/dL (74–106 mg/dL)。中風團隊和電腦斷層掃描儀均可使用。個案有高血壓病史,並服用華法林治療心房顫動。2 天前的 INR 為 2.1 (治療範圍 2.0–3.0)。
- Last known well — 個案最後一次被看到或已知處於其基準神經學狀態的時間。它用於判斷時間敏感的再灌流治療資格。
- Reperfusion therapy — 旨在恢復腦部血流的治療,例如靜脈溶栓或機械取栓術,這些治療有時間限制,並且需要排除出血。
- NIH Stroke Scale — 一種標準化的神經學評估工具,用於量化中風嚴重程度並指導治療決策。
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