一位頭部外傷後入院觀察的個案,其格拉斯哥昏迷量表分數在 30 分鐘內從 14 分降至 10 分,且一側瞳孔反應變慢。護理… | MyMerci
Alterations in Body Systems PA
題目

一位頭部外傷後入院觀察的個案,其格拉斯哥昏迷量表分數在 30 分鐘內從 14 分降至 10 分,且一側瞳孔反應變慢。護理師應先採取哪項行動?

解析
分數下降合併新出現的瞳孔不等大反應,暗示顱內病灶正在擴大。影像檢查與醫師評估可決定是否需要手術減壓,因此應優先通報。
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深入解析

快速解答
通知醫師並準備緊急頭部影像檢查。

為什麼這是正確的
分數急遽下降合併新出現的瞳孔發現,是局部徵象,而非整體性衰退。唯有影像檢查能區分需要減壓的病灶與可觀察的病灶,而這項決定屬於醫師。

簡單比喻或心智圖像
瞳孔變化就像警示燈,需要進行診斷性掃描,而不是重置儀表板。此比喻強調急迫性,但並不表示放棄擺位。

記憶掛鉤
分數下降合併瞳孔遲滯,應進行影像檢查,而非觀察。

NCLEX 決策規則
當意識下降合併新出現的局部神經學徵象時,應先升級至影像檢查。支持性護理措施持續進行,但不能取代診斷性決策。

為什麼其他選項是錯的
抬高床頭、檢測血糖及檢視鎮靜藥物,皆屬於意識改變的照護一環,但每一項都會延誤足以改變處置的影像檢查。
參考文獻
  • [1]
    NCSBN: 2026 NCLEX-RN Test PlanNational Council of State Boards of Nursing
  • [2]
    MedlinePlus: Head Injury First AidU.S. National Library of Medicine
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