快速解答透過安全事件通報系統通報此跡近錯誤。及早發現避免了傷害,但流程失效仍需組織層面的檢討。
為什麼這是正確的跡近錯誤揭露了與可能導致下次不良事件相同的危險系統弱點。一份事實性的事件通報可讓組織追溯標籤、運送及核對步驟,並改善防護措施,且無需將通報本身放入臨床病歷。
簡單比喻或心智圖像跡近錯誤就像一列火車在損壞的軌道段前及時停下。雖然沒有發生事故,但損壞的軌道仍須通報並修復;此比喻不涉及個人責任歸屬或取代機構政策。
記憶掛鉤在造成傷害前攔截,仍意味著要通報危害並從系統中學習。NCLEX 決策規則對於跡近錯誤,首先保護病人並確保不安全產品安全,然後使用指定的安全通報流程。不要隱匿事件、在病歷中指責人員,或假設無傷害即無需通報。
為什麼其他選項是錯的病人病歷應記錄臨床相關照護,而非機密事件通報或人員指責。丟棄證據或被動等待將失去及時進行系統性檢討所需的資訊。
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