一位護理師發現稍早於該班次完成的評估並未被記錄。下列哪一項行動是適當的? | MyMerci
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題目

一位護理師發現稍早於該班次完成的評估並未被記錄。下列哪一項行動是適當的?

解析
延遲記錄必須清楚標示,並顯示其實際的日期、時間及記錄者,同時保留原始記錄。回溯日期、刪除原始內容或要求其他護理師記錄照護內容,皆會損害記錄的完整性。
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深入解析

快速解答
將遺漏的評估以標示的延遲記錄方式輸入,使用當前的日期、時間及您的身分。保持原始記錄可見,並遵循機構政策。

為什麼這是正確的
記錄必須顯示發生了哪些照護,以及文件實際新增的時間。標示的延遲記錄建立了一條稽核軌跡,將記錄者與當前時間戳記連結至遺漏的評估,而不會使記錄看似即時完成。

簡單比喻或心智圖像
延遲記錄就像是在已簽署的時間軸上添加一個有日期的註腳,而非重寫時間軸。註腳保留了透明度;此比喻無法取代機構特定的電子記錄程序。

記憶掛鉤
延遲記錄保持誠實:標示它、使用當前時間、指明記錄者,並保留原始記錄。

NCLEX 決策規則
當記錄延遲時,應透明地更正記錄,而非回溯或刪除。指明新增內容、其記錄者及實際輸入時間,並使用機構核准的更正程序。

為什麼其他選項是錯的
回溯日期使延遲記錄看似即時完成。刪除周圍記錄會損害稽核軌跡,而其他護理師無法記錄第一位護理師所執行的評估。
參考文獻
  • [1]
    NCSBN: 2026 NCLEX-RN Test PlanNational Council of State Boards of Nursing
  • [2]
    CMS: Amendments Corrections and Delayed Entries in Medical DocumentationCenters for Medicare and Medicaid Services, Transmittal 12633
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