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Illness Management
一位疑似感染的個案體溫 39.2°C、心率 126 次/分、血壓 84/46 mm Hg，且出現新發生的意識混亂。護理師應預期首先採取哪項行動？
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1
給予退燒藥，並於30分鐘後重新評估個案的意識狀態。
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2
安排立即頭部電腦斷層掃描，以排除神經性原因所導致的意識混亂。
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3
依醫囑啟動敗血症處理方案，包括進行培養、乳酸檢測、輸液及給予抗生素。
✓ 正確答案
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4
在給予靜脈輸液之前，開始norepinephrine輸注以治療低血壓。
解析
發燒、心搏過速、低血壓與意識混亂提示敗血症合併灌注不足。早期敗血症照護包括迅速辨識、依醫囑採集培養與乳酸、輸液復甦，以及及時給予抗生素。選項 1 不正確，因為給予退燒藥並等待重新評估會延遲確切治療，且無法解決潛在的感染或休克。選項 2 不正確：雖然新出現的意識混亂可能引發對神經學原因的擔憂，但在敗血症合併低血壓的情境下，穩定血流動力學與治療感染優先於 CT 影像檢查。選項 4 不正確：指引建議在開始使用升壓劑前，先對敗血症引起的灌注不足進行初始輸液復甦；在輸液不足的情況下開始使用 norepinephrine 可能會惡化組織灌注。選項 3 正確啟動了敗血症處置流程，符合立即處置的實證流程。
臨床判斷
運用個案線索、時機、檢驗數據及安全風險，選出最符合「疑似敗血症伴低灌注」情境的回應。
記憶提示
將最強的線索群與最安全的護理判斷配對。
KR vs US
NCLEX 考題獎勵基於線索的優先思考，而非單獨的回憶。
臨床實務指引針對「疑似敗血症伴低灌注」，將完整的線索模式與個案當前的穩定性、醫囑數據及預期的護理範圍進行比較。
注意當完整情境改變了優先順序或安全性時，切勿僅根據單一線索選擇行動。
- 敗血症 — 由身體對感染反應失調所引起的危及生命的器官功能障礙。
- 乳酸 — 當組織灌注不足時，其數值可能升高的指標。
- 低灌注 — 血流不足以滿足組織需求。
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僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。