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Fluid/Electrolyte Imbalances
一位創傷性腦損傷的個案變得越來越嗜睡並嘔吐。護理師注意到脈壓差變大。哪項介入措施最為適當？
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1
指導個案用力咳嗽，並每1至2小時進行深度氣管抽吸。
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2
抬高床頭並維持頭部於中線位置，同時通知醫師。
✓ 正確答案
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3
讓個案平躺，頭轉向側邊且頸部屈曲，以防止誤吸。
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4
提供少量多次的口服液體，以防止脫水並維持腦部灌流。
解析
意識狀態惡化、嘔吐和脈壓差變大可能表示顱內壓升高。在緊急通知的同時，頭部抬高和中線定位有助於靜脈回流。頸部屈曲、過度刺激或口服攝入可能會增加風險。
臨床判斷
使用個案線索、時機、檢驗數據和安全風險，選擇最符合顱內壓升高的反應。
記憶提示
將最強的線索群與最安全的護理判斷配對。
KR vs US
NCLEX 題目獎勵基於線索的優先思考，而非孤立的回憶。
臨床實踐指引對於顱內壓升高，將完整的線索模式與個案當前的穩定性、醫囑數據和預期的護理範圍進行比較。
注意當完整情境改變了優先級或安全性時，不要僅根據一個孤立的線索選擇行動。
- 顱內壓 — 顱骨內的壓力，腦損傷後可能會升高。
- 意識狀態 — 一個關鍵的神經學指標，用於評估腦功能和惡化情況。
- 中線位置 — 保持頭部對齊，以促進腦部靜脈回流。
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僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。