Performance Improvement

檢視單位降低檢體標籤錯誤率的 Plan-Do-Study-Act 時間表，並決定下一個品質改善步驟。

Trend

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Time	Data
Plan	Baseline: 8 mislabeled specimens per 1,000. Aim: fewer than 2 per 1,000. Test bedside label printing on one day shift for 1 week; track errors and collection delays.基線：每 1,000 件檢體中有 8 件標籤錯誤。目標：每 1,000 件少於 2 件。在一個日班試行床邊標籤列印 1 週；追蹤錯誤和採集延遲。
Do	The team runs the one-shift test and records deviations. On two occasions the printer is unavailable and staff create manual workarounds.團隊執行單一班別測試並記錄偏差。有兩次印表機無法使用，工作人員採取人工變通作法。
Study	Rate falls to 1 mislabeled specimen per 1,000, but median collection delay rises from 3 to 11 minutes during printer downtime.錯誤率降至每 1,000 件檢體中有 1 件標籤錯誤，但印表機停機期間，採集延遲中位數從 3 分鐘增加到 11 分鐘。

Q1. Which PDSA phase is represented by comparing the week-one results with baseline and reviewing the delays?將第一週結果與基線進行比較並檢視延遲，代表哪一個 PDSA 階段？

Plan Do Study

Q2. What should the team do next?團隊接下來應該做什麼？

Adopt the original process hospital-wide without addressing printer downtime在不處理印表機停機問題的情況下，全院採用原始流程 Adapt the backup workflow and run another small cycle before wider spread調整備援工作流程，並在更廣泛推廣前再進行一次小型循環 Discard all results because the first test was not perfect因為第一次測試不完美，丟棄所有結果

Q3. Which measurement set best evaluates whether the revised process improves safety without creating a new problem?哪一組測量指標最能評估修訂後的流程是否在改善安全的同時，不會產生新問題？

Number of staff attending the kickoff meeting only僅計算參加啟動會議的員工人數 Printer purchase cost without any clinical process data僅印表機採購成本，不含任何臨床流程數據 Mislabeled specimens per 1,000 together with collection delays and workaround events每 1,000 件檢體中標籤錯誤的件數，以及採集延遲和變通作法事件

解析

Plan-Do-Study-Act 是一種用於測試和精煉變革的迭代方法。團隊規劃了可衡量的目標和小型測試，實施後將結果與基線進行比較，同時檢視了一個非預期的工作流程問題。這就是 Study 階段。由於標籤錯誤率有所改善，但印表機停機導致了變通作法和延遲，團隊應利用所學來調整備援流程，並在全面實施前再進行一次小型循環。團隊應追蹤結果指標（例如每 1,000 件檢體中標籤錯誤的件數）以及平衡指標（例如採集延遲或不安全的變通作法）。一週的良好結果是有用的學習，但並不能證明該變革應立即成為全院政策。

相同主題的下一題A nurse manager is discussing patient safety culture with the unit team after a medication…本題收錄於此題庫[전통+신유형] NCLEX LEVEL UP 패키지KRW 79,000

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