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Mobility/Immobility
檢視皮膚與活動時間軸,並判斷壓力性損傷預防計畫是否有效。
解析
持續性非發白性紅斑,接著出現暗紫紅色變色、疼痛加劇,以及翻身遺漏,顯示壓力相關組織損傷正在惡化,而非有效預防。護理師應立即為該部位減壓、重新評估皮膚與疼痛、依個案耐受度個別化翻身計畫、使用適當的壓力再分佈支撐面、處理潮濕,並處理營養與活動問題。支撐面不能取代翻身與皮膚評估。改善的表現應為在持續減壓後,紅斑與疼痛減輕且皮膚完整;用力按摩與環形裝置會增加組織壓力。
相同主題的下一題A nurse is caring for a 75-year-old client with limited mobility and urinary incontinence …本題收錄於此題庫[전통+신유형] NCLEX LEVEL UP 패키지KRW 79,000
需辨識的趨勢
薦椎發現從風險進展為非發白性發紅,再變為暗紫紅色變色且疼痛加劇。翻身遺漏與持續潮濕顯示預防計畫正在失效。
優先處置
立即為該部位減壓、重新評估皮膚與疼痛、個別化翻身、使用壓力再分佈支撐面、控制潮濕、支持營養,並評估反應。
NCLEX 決策原則
床墊是計畫的輔助;它永遠不能取代移動、檢視、潮濕照護與重新評估。
其他選項為何失敗
等待皮膚破損會錯過早期組織損傷。用力搓揉可能加重傷害,而環形裝置會在其邊緣集中壓力。固定時間表應依風險、耐受度與觀察到的皮膚反應調整。
資料來源
1國際指引:翻身
2國際指引:支撐面
3國際指引:預防性皮膚照護
42026 NCLEX-RN 考試計畫
基本照護與舒適一位中風後左側無力的老年人需要大量協助翻身,並有尿失禁。護理師檢視 3 天內的皮膚發現與照護執行情形。
- 晚期失智 — 重度認知與功能受損之嚴重階段 — FAST 7或MDS極高。
- 謹慎手餵 — 以舒適優於量為原則之口餵協助 — 優於PEG。
- Choosing Wisely — 識別低價值或可能有害介入之倡議。
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