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Mobility/Immobility

檢視皮膚與活動時間軸,並判斷壓力性損傷預防計畫是否有效。

Trend

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TimeData
Day 1Sacral skin is intact and blanchable. The client requires extensive assistance to turn and has episodes of urinary incontinence.薦椎皮膚完整且發白。個案需要大量協助翻身,並有尿失禁發作。
Day 2A persistent nonblanchable red area is warm and tender over the sacrum. Repositioning gaps of 4 to 5 hours are documented.薦椎上有一持續性非發白性紅斑區域,觸感溫熱且有壓痛。紀錄顯示翻身間隔達 4 至 5 小時。
Day 3The area is dark maroon, remains nonblanchable after pressure relief, and is more painful. Skin is still intact.該區域呈暗紫紅色,減壓後仍非發白,且更疼痛。皮膚仍完整。

Q1. How should the nurse interpret the 3-day trend?護理師應如何解讀這 3 天的趨勢?

Q2. Which change to the care plan is the priority?照護計畫的哪一項改變最優先?

Q3. Which later finding would best indicate improvement?之後的哪一項發現最能代表改善?

解析
持續性非發白性紅斑,接著出現暗紫紅色變色、疼痛加劇,以及翻身遺漏,顯示壓力相關組織損傷正在惡化,而非有效預防。護理師應立即為該部位減壓、重新評估皮膚與疼痛、依個案耐受度個別化翻身計畫、使用適當的壓力再分佈支撐面、處理潮濕,並處理營養與活動問題。支撐面不能取代翻身與皮膚評估。改善的表現應為在持續減壓後,紅斑與疼痛減輕且皮膚完整;用力按摩與環形裝置會增加組織壓力。
相同主題的下一題A nurse is caring for a 75-year-old client with limited mobility and urinary incontinence …本題收錄於此題庫[전통+신유형] NCLEX LEVEL UP 패키지KRW 79,000
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