Vancomycin於trough超過15~20 mg/L、療程超過7天、原有腎損、高齡、低血容、合併腎毒性藥物(aminoglycoside、IV顯影劑、NSAID、ACEi、ARB、loop diuretic、部分研究中的piperacillin-tazobactam)時更易造成AKI。本案 — 高齡、creatinine上升、少尿、超過治療範圍的trough 25 mg/L、合用gentamicin、最近顯影劑 — 強烈提示vancomycin相關AKI。標準護理：(1) 暫停下一劑並聯絡處方者；(2) 預期暫停或減量、再驗creatinine與trough、可能改AUC或替代藥(linezolid、daptomycin)；(3) 嚴格I/O、每日體重、監測液體過量與電解質；(4) 檢視並減少其他腎毒性(可行時暫停NSAID與ACEi/ARB、評估顯影劑必要性、依感染科建議暫停或減量gentamicin)；(5) 耳毒性評估 — 聽力改變、耳鳴、暈眩、平衡 — vancomycin於高trough可造成聽覺/前庭毒性；(6) 無禁忌時確保足夠水分。維持同劑量、增量、加用NSAID皆不安全並使腎損惡化。