PCA程式錯誤已被廣泛紀錄，且常致命，發生於成人與小兒。最常見兩種：(1) 藥名輸入錯誤 — 袋為hydromorphone卻設為morphine或反之，可造成最多7倍劑量錯誤；(2) 濃度錯誤 — 袋為0.2或5 mg/mL卻設為1 mg/mL。ISMP最佳實務：(1) 任何藥物、濃度或藥袋變動均為高警訊查核點，必須在床邊由兩位執照護理師獨立雙人核對醫囑、藥名、濃度、劑量上限、basal/demand/lockout、病人識別與幫浦顯示；(2) 採用具藥物資料庫與dose error reduction software (DERS)的smart pump；(3) 支援時掃描藥物與病人(BCMA)；(4) 全院濃度標準化以減少混淆；(5) 幫浦上貼活性藥物與濃度標籤；(6) 不可假設鴉片等效 — 同樣demand量下hydromorphone 0.2 mg/mL與morphine 1 mg/mL總劑量不同。未經驗證重啟、混合剩液、延後聯絡藥局皆不安全。護理師應停機、核對、重新設定、重啟前再雙人核對。