PCA由他人代按是指病人以外的人按下按鈕——包括家屬、訪客、善意朋友或未經授權的工作人員（所謂的護理人員控制止痛法不同，僅在特定協議下允許用於無法參與的病人，例如兒科或臨終照護，並需有明確醫囑）。PCA由他人代按已被聯合委員會列為警訊事件，有因累積性類鴉片過量導致死亡的報告。在此例中可辨識的警訊：POSS 3分且呼吸速率9次/分，表示即將發生類鴉片引起的呼吸抑制。優先措施：(1)立即停止他人代按，並以同理心解釋危險性，(2)停止PCA輸注以中止累積劑量，(3)刺激病人、給予氧氣、擺位維持呼吸道，持續監測呼吸速率、SpO2及POSS，(4)準備naloxone 0.04至0.4 mg靜脈注射，若呼吸抑制惡化（呼吸速率低於8次、無反應、SpO2下降）則依反應調整劑量；呼叫快速反應小組，(5)通知開立醫囑者以取得醫囑，並考慮轉換為非PCA模式，(6)完成醫院事件報告；後續追蹤包含對配偶、病人進行衛教及張貼警示標語。稱讚、調整鎖定時間或僅記錄，是不安全的。