Warfarin轉換規則
Warfarin抑制新的維生素K依賴性凝血因子（II、VII、IX、X）以及蛋白質C和S的合成。在INR上升到治療範圍之前，現有的因子必須被清除——這通常需要5-7天。在導入期間，病人反而處於促血栓狀態，因為蛋白質C（抗凝血劑）的下降速度比因子II更快。
標準轉換（CHEST/ACC指南）：
• 在可行的情況下，第1天同時開始使用warfarin和腸外抗凝血劑（UFH、LMWH或fondaparinux）。
• 重疊使用至少5天，且直到INR ≥2.0持續至少24小時。
• 然後停止腸外藥物並繼續使用warfarin。
• 機械瓣膜、大血栓負荷、惡性腫瘤可能需要更長時間的腸外治療。
選項4（明天停用）會使病人失去保護。選項3（停用warfarin）會破壞長期口服計劃。選項2（延遲warfarin）是錯誤的——warfarin和腸外藥物應一同開始以重疊使用。
深入解析
為何選2
Warfarin阻斷新合成vitamin K依賴因子(II·VII·IX·X)·protein C/S·已有因子消失·INR達治療範圍需5~7日。Warm-up期protein C(抗凝)較因子II下降快·暫時procoagulant·須parenteral overlap。
標準過渡(CHEST/ACC)
• Day 1 warfarin與parenteral(UFH·LMWH·fondaparinux)同時起。
• ≥5日+INR ≥2.0持續24小時以上才停parenteral。
• 之後parenteral停·warfarin單獨。
• 機械瓣·大血栓量·惡性腫瘤parenteral更長。
誤答分析
1:明天停無保護。3:停warfarin繼續enoxaparin違背長期口服計畫。4:延遲warfarin錯誤·同時起後overlap才標準。