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Medication Administration
一位冠狀動脈支架置入後服用 clopidogrel 的個案，收到新的 omeprazole 處方。護理師應採取何項行動？
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1
澄清處方，因為 omeprazole 可能降低 clopidogrel 的抗血小板效果。
✓ 正確答案
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2
同時給予兩種藥物，因為 omeprazole 在支架置入後會增強 clopidogrel 的活化。
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3
停止 clopidogrel 並繼續使用 omeprazole，無需聯繫心臟科開立處方者。
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4
將兩種藥物間隔 12 小時給藥，因為給藥時間間隔可完全消除交互作用。
解析
Clopidogrel 需要經由 CYP2C19 介導轉化為其活性代謝物。Omeprazole 會抑制 CYP2C19，並降低 clopidogrel 的抗血小板活性，即使將劑量間隔給藥也一樣。護理師應澄清處方，並詢問是否適合使用對 clopidogrel 活化影響較小的制酸劑，例如 pantoprazole。在支架置入後，不應自行停止 clopidogrel。
臨床推理
Clopidogrel 活性代謝物生成減少，會削弱血小板抑制作用，並增加依賴抗血小板治療之冠狀動脈支架個案的血栓風險。
決策規則
澄清同時使用 omeprazole 或 esomeprazole 與 clopidogrel 的情形；劑量間隔無法預防此交互作用。
- CYP2C19 抑制 — 將 clopidogrel 轉化為其活性抗血小板代謝物所需之酵素活性降低。
- Clopidogrel — 一種前驅藥抗血小板劑，其效果部分取決於 CYP2C19 介導的活化。
- P2Y12 inhibitor比較 — Clopidogrel:prodrug·CYP2C19·個體差大·QD。Prasugrel:prodrug·強效·過去stroke/TIA禁忌·QD。Ticagrelor:非prodrug·可逆·BID·呼吸困難·aspirin ≤100 mg。Cangrelor:IV·急性PCI。
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