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Pharmacological and Parenteral Therapies
一位72歲因心房顫動長期服用warfarin的個案前來例行性追蹤。在查閱電子病歷後，哪項發現需要最緊急的處置？
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解析
選項二最為緊急 — sulfamethoxazole-trimethoprim (Bactrim) 是 warfarin 的高風險交互作用藥物（透過將 warfarin 從白蛋白置換出來並抑制 CYP2C9 代謝，而增強抗凝血作用），且 INR 值 6.8 合併新發瘀傷，表示臨床上顯著的過度抗凝及出血風險。處理方式：暫停 warfarin、通知醫師、預期使用維生素 K（若無重大出血，口服 2.5-5 mg）或若為重大出血則使用 PCC，監測出血徵象。選項一（固定食用菠菜）是可以的，因為服用 warfarin 的病人應維持維生素 K 的攝取「一致」，而非避免攝取。選項三（固定飲用綠茶）攝取一致，並未暗示 INR 有變化。選項四（lisinopril）與 warfarin 無顯著交互作用。
「一致維生素K飲食」為最常考之warfarin衛教重點 — 病人不應避免綠色蔬菜，應每週維持一致攝取。高風險抗生素交互作用(Bactrim、metronidazole、fluconazole、ciprofloxacin)會增強warfarin並於數日內升高INR。對所有warfarin病人記住抗生素交互作用清單。
72歲長期使用warfarin治療心房顫動之病人前來常規追蹤。護理師檢視病歷以進行用藥整合與飲食檢視。
- Warfarin與抗生素 — Sulfamethoxazole-trimethoprim、metronidazole、fluconazole、ciprofloxacin升高INR；新抗生素後3-5日內檢測INR。
- 一致維生素K飲食 — 維持綠葉蔬菜穩定攝取(非避免)；大幅波動造成INR不穩。
- INR > 5處置 — 暫停warfarin、無重大出血時口服維生素K 2.5-5 mg；重大出血時PCC加IV維生素K加逆轉；密切監測。
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