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Management of Care
一位護理師正在照顧一名煩躁不安的術後病人,該病人會拉扯靜脈輸液管及手術引流管。根據聯合委員會和CMS的標準,下列哪項措施體現了約束裝置的適當使用?
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1
先嘗試最少限制替代方案 — 陪伴員、家屬陪同、環境修正、重新引導、防抓手套、低床警報 — 僅以醫師醫囑作為最後手段使用約束,並以儘早移除為目標。
✓ 正確答案
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2
鑑於病人的躁動及對必要管路的立即威脅,最適當的步驟是立即使用柔軟手腕約束帶,因為管路脫落的風險大於使用約束帶的潛在風險,且可事後取得醫囑。
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3
將床升至最高並一律將所有四個床欄拉起,因為這種物理屏障可防止躁動病人離開床鋪並干擾靜脈管路及引流管,並減少頻繁檢查和持續監督的需求。
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4
指示家屬立即離開病房,因為他們的情緒反應正在加劇病人的躁動,他們的存在會干擾像身體約束等必要安全措施的執行,且不建議嘗試讓他們參與安撫。
解析
聯合委員會和CMS的規範要求首先採取最少約束的介入措施:陪伴者、家屬陪伴、環境調整、轉移注意力、感官輔助、手套式約束帶及低矮床警報器。約束裝置是最後手段,需符合:醫囑開立(行為約束有嚴格續開時限——成人4小時、青少年2小時、兒童1小時;非暴力約束則為24小時)、紀錄評估文件、每2小時重新評估循環/皮膚/關節活動度並提供飲水及如廁協助,且須盡早解除約束。選項1略過了較少約束的選項。選項3拉起全部4條床欄本身就是一種約束且有跌倒風險。選項4與證據抵觸——家屬陪伴通常能安撫病人。
相同主題的下一題The night-shift nurse receives a telephone order from the on-call provider for "morphine 4…本題收錄於此題庫[전통+신유형] NCLEX LEVEL UP 패키지KRW 79,000
最常考之約束原則為「最少限制優先、約束為最後手段、持續再評估」。將4側欄全拉起之床於CMS下被視為約束。必要紀錄頻繁:醫囑、適應症、已嘗試之替代、持續評估、檢討會議。
術後成人日益躁動,雖經重新引導仍拉扯IV與手術引流。病人未昏沉、生命徵象穩定,家屬在床邊。護理師於使用任何約束前考慮最少限制之選項。
- 最少限制介入 — 陪伴員、家屬、重新引導、環境、感官輔助、防抓手套;於任何約束前先嘗試。
- 4側欄規則 — 將4側欄全部拉起以將病人侷限於床上於CMS下視為約束 — 增加跌倒與傷害風險。
- 約束再評估 — 行為約束每15分鐘、非暴力每2小時;檢查循環、皮膚、ROM;提供水分/如廁;持續紀錄。
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