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Assignment/Delegation/Supervision
階段 2 — 分析線索。完成四項實證陳述，以引導此用藥事件後的分類與系統回應。
Drop-down Cloze
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解析
四項關鍵事實
現行 Joint Commission 的警訊事件（sentinel event）已觸及個案，並造成死亡、永久性傷害或嚴重傷害。向 Joint Commission 自願通報與地方或法律規定的通報不同。若透過 Joint Commission 警訊事件流程分享資訊，根本原因分析與行動計畫須於45 個工作日內完成。ISMP 建議以units取代 U。
分類依結果證據而定
十倍劑量與需要急救措施構成嚴重安全事件，但現行警訊事件定義取決於事件觸及個案後是否造成死亡、永久性傷害或嚴重傷害。僅有潛在傷害或幾近錯失（near miss）並不會自動符合該定義。
通報並非單一規則
向 Joint Commission 通報警訊事件是自願性質。州、聯邦、專業委員會及地方安全通報職責仍屬獨立，須依適用法律與政策而定。
使用正確的時鐘
當資訊透過 Joint Commission 流程分享時，根本原因分析與行動計畫須於 45 個工作日內提交，而非 45 個日曆天。
移除模糊的縮寫
U 可能被誤認為零、四或 cc。應完整拼出 units，並結合標準化、查核、警示、用藥整合與監測，而非僅依賴警覺性。
情境（階段 2 — 分析線索）團隊必須區分嚴重事件回應與最終認證分類，並選擇正確的系統標準。
臨床判斷目標應用現行傷害標準、通報狀態、時程與安全標示，避免過度推論。
- Sentinel-event harm threshold — 依現行 Joint Commission 定義，觸及個案並導致死亡、永久性傷害或嚴重傷害（無論持續時間長短）的病人安全事件。
- Voluntary accreditation reporting — 鼓勵但不強制機構向 Joint Commission 通報警訊事件；其他法律或地方通報職責仍可能適用。
- 45 business days — 當警訊事件資訊透過其流程分享時，Joint Commission 要求提交詳實且可信的根本原因分析與行動計畫的期限。
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