78歲第2型糖尿病病患因5天進行性嗜睡與脫水至急診。血糖720 mg/dL，血清滲透壓322 mOsm/kg，鈉152，BUN 56，creatinine 1.8，pH 7.34，碳酸氫22，酮體微量。護理師應預期最先進行哪項處置？

本病患為高滲透壓高血糖狀態（HHS）：極高血糖（>600）、高滲透壓（>320）、嚴重脫水、輕微/無酮體、意識改變 — 與DKA不同（DKA酮症、酸中毒為主）。第一優先為等張靜脈輸液（0.9% NS 15~20 mL/kg/小時，第1小時通常1~1.5 L）以恢復血管內容積與腎灌流。胰島素須在開始補液+確認血鉀後 — 先給胰島素會引發循環衰竭與重度低鉀。HHS酸中毒輕微，碳酸氫多半不需。1、3、4皆不當。

深入解析

HHS處置核心：初期優先為補液。平均缺水8~12 L，恢復腎灌流是後續處置的前提。0.9% NS 15~20 mL/kg（通常1~1.5 L）於第1小時，待血流動力學穩定後改為0.45% NS。胰島素於開始補液+血鉀≥3.3時才使用 — 若鉀更低，應先補鉀。胰島素先行會：(1)葡萄糖快速進入細胞內，血管內容積進一步下降→休克，(2)鉀同時進入細胞內→嚴重低鉀。意識改變者經口補水有吸入風險，故禁忌。NCLEX核心鑑別HHS與DKA — HHS為老年T2DM、酮體輕微、酸中毒微弱；DKA為年輕T1DM、酮體明顯、酸中毒明顯。兩者皆為補液→胰島素→補鉀順序。

臨床情境

<p><strong>78歲第2型糖尿病病患</strong>因<strong>5天進行性嗜睡與脫水</strong>就醫。<strong>血糖720 mg/dL、滲透壓322 mOsm/kg、Na 152、BUN 56、Cr 1.8、pH 7.34、HCO3 22、酮體微量</strong>。</p>

重要概念

• 高滲透壓高血糖狀態（HHS） — 主要見於老年T2DM病患的糖尿病緊急狀況。定義：血糖>600 mg/dL、血清滲透壓>320 mOsm/kg、嚴重脫水（常缺水8~12 L）、酮體輕微或無、意識改變。死亡率5~15%，高於DKA。
• HHS vs DKA — DKA：血糖通常250~600、明顯酸中毒（pH <7.30）、酮體高、T1DM較常見。HHS：血糖>600、酸中毒輕/無、酮體微量、T2DM較常見、脫水較嚴重。兩者皆需補液→胰島素，並補鉀。
• 補液復甦優先 — 0.9% NS 15~20 mL/kg（1~1.5 L）第1小時，血管內容積恢復後改0.45% NS。胰島素於開始補液+確認血鉀後才使用。鉀<5.2即開始補鉀。