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題目

一名 38 歲患有癲癇且長期服用 phenytoin 的病人,主訴新發生的側視時水平眼球震顫,以及步態不穩、基底較寬。最近一次血清 phenytoin 濃度為 24 mcg/mL(治療範圍 10–20 mcg/mL)。白蛋白濃度正常。護理師的優先判讀與處置為何?

解析
血清 phenytoin 濃度 24 mcg/mL 超過治療範圍 10–20 mcg/mL。側視時水平眼球震顫與共濟失調、基底較寬的步態是 phenytoin 中毒的典型早期徵象,這些徵象會依可預測的劑量依賴順序出現:眼球震顫(>20 mcg/mL)→ 共濟失調(>30 mcg/mL)→ 嗜睡/意識混亂(>40 mcg/mL)→ 昏迷(>50 mcg/mL)。優先處置為暫停下一劑藥物,並通知醫師以確認濃度並調整劑量。選項 2 錯誤,因為濃度已超出正常範圍。選項 1 誤將藥物毒性歸因於中風;phenytoin 引起的眼球震顫與共濟失調並非中風警訊表現。選項 4 混淆了牙齦增生(一種需要口腔衛生的長期外觀副作用)與急性神經毒性徵象。
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深入解析

Phenytoin治療指數窄、藥物動力學為非線性(Michaelis-Menten)— 治療上緣的少量加量會使濃度不成比例上升。中毒階梯:>20眼震、>30失調、>40意識低下/混亂、>50昏迷/反常抽搐(雖為抗癲癇藥)。長期美容副作用(牙齦增生、多毛、容貌粗化)與其他(骨質疏鬆、葉酸缺乏巨胚紅血球貧血、CYP誘導交互作用)為個別議題。檢驗白蛋白係因phenytoin高度蛋白結合 — 低白蛋白血症時總濃度低估游離(活性)藥;校正公式=測值/(0.2×白蛋白+0.1)。

臨床情境

38歲癲癇病患長期服用phenytoin,主訴側視時水平眼震步態不穩、寬基底。最新血清phenytoin 24 mcg/mL(治療範圍10~20),白蛋白正常

重要概念

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