一名78歲女性罹患第IV期肺腺癌且多處骨轉移，疼痛9/10。兒子要求積極第三線化療；女兒要求轉介安寧療護。病患意識清楚、定向力完整、能表達自己的意願。護理師的優先行動為何？

當有判斷能力的成人病患意識清楚且能表達自己的意願時，引導照護的是病患本人的聲音 — 而非家屬。優先的護理行動是與病患單獨會談，瞭解她自己的照護目標與治療偏好。家屬衝突屬於干擾項 — 安寧緩和會診、倫理會診、症狀控制日後皆可能合適，但都不能取代詢問決策者本人的真實意願。選項1將家屬衝突置於病患聲音之前；選項2誤用倫理委員會；選項4以類鴉片鎮靜抹去關鍵對話。病患自主性是核心倫理原則。

深入解析

兩項倫理原則指引此情境。(1)自主性 — 有判斷能力的成人病患是自身照護的首要決策者，家屬間或家屬與病患意見不同時亦然。(2)治療性溝通 — 瞭解照護目標需以開放式問題（如「在您剩下的時間中最重要的是什麼？」）進行私密、不催促的對話。9/10疼痛須處理，但順序是目標→計畫→漸進舒適，而非相反。安寧緩和會診遵循病患表達的優先順位，並非用來決定它們。倫理委員會是在(1)病患缺乏判斷能力、(2)代理人對病患已知意願有歧見、(3)機構政策有爭議時召開 — 病患本人能發聲時的家屬衝突不屬於倫理委員會案件。

臨床情境

<p>一名<strong>78歲女性</strong>罹患<strong>第IV期肺腺癌</strong>及<strong>多處骨轉移</strong>，<strong>疼痛9/10</strong>。<strong>兒子要求積極第三線化療</strong>；<strong>女兒要求轉介安寧療護</strong>。病患<strong>意識清楚、定向力完整、能表達自己的意願</strong>。</p>

重要概念

• 病患自主性 — 有判斷能力的成人病患有權自行決定其醫療（包括拒絕治療）的倫理原則。當病患與家屬意見相左時，意識清楚且定向力完整的病患所表達的意願優先。
• 照護目標會談 — 與病患就最重要的事 — 生活品質、預後了解、可接受的負擔、治療偏好 — 進行有結構、不催促的對話。為任何安寧或緩和計畫的基礎，也是會診與照護計畫的前提。
• 倫理委員會適應症 — 在(1)病患缺乏判斷能力、(2)代理人對病患已知意願不一致、(3)機構政策有爭議、(4)臨床人員與代理人對於符合病患價值觀的方向無法達成共識時召開。當病患本人能發聲時的家屬衝突不屬於倫理委員會案件。