護理師於上午09:00發現昨日17:00執行的疼痛評估從未被記錄。現在補充這項資訊的正確做法為何？

Late entry必須透明。正確方式為(1)以實際撰寫時間記錄、(2)明示為「Late entry」並參照原事件日期時間、(3)只描述事實、(4)簽名。回填日期、插入既有紀錄之間或更動原始時間戳即構成病歷偽造，可能導致執照處分；部分轄區甚至會面臨刑事追訴。選項1、2、4皆破壞病歷的時序完整性。

深入解析

Late entry 5原則：(1)在實際撰寫時間書寫。(2)明示「Late entry [原事件日期時間]」標籤。(3)只記錄事實與觀察 — 不可臆測遺漏原因。(4)不可更動、覆寫或插入既有紀錄。(5)簽名並標示資格。電子病歷會自動記錄所有變更，任何回填或更動都會被偵測，依HIPAA、各州護理委員會規則處理；若涉及健保申報，亦觸及聯邦False Claims Act。

臨床情境

<p>護理師於<strong>今日09:00</strong>發現<strong>昨日17:00</strong>執行的<strong>疼痛評估</strong>從未被記錄。病患後續已轉至step-down病房。護理師必須正確地將此遺漏資訊補入病歷。</p>

重要概念

• Late Entry — 在實際事件時間之後補入的病歷紀錄。要能被接受，必須在撰寫當下記錄、明示「Late entry」標籤、參照原事件日期時間、只描述事實、並簽名。插入或回填皆屬偽造。
• 病歷偽造 — 為了誤呈現照護內容或時間而更改、省略或插入紀錄之行為。包含回填、未經正當修訂程序的刪除，以及插入既有紀錄之間。可能面臨護理委員會處分、民事責任及刑事追訴。
• 電子病歷（EHR）稽核軌跡 — 電子病歷對每一次檢視、編輯與時間戳的自動系統紀錄。臨床人員無法刪除，且在醫療糾紛與執照調查中常用以偵測竄改。