一位外科病房的護理長發現，由於手寫醫囑上的小數點誤讀，一名病人接受了 10 單位的常規胰島素，而非 1 單位。該病人發生嚴重低血糖，但經治療後已恢復。針對此事件，哪些護理措施是適當的？（請選出所有正確答案）

正確選項：1、2、4、5、6。胰島素劑量 10 倍錯誤導致嚴重低血糖，構成警訊事件/嚴重安全事件。適當的處置包括：(1) 立即通報病人安全/風險管理部門；(2) 使用瑞士乳酪模型進行根本原因分析 (RCA) — 手寫醫囑難以辨識、缺乏獨立的雙重核對、胰島素存放位置鄰近其他藥物等防護機制同時失效；(4) 將事件報告登錄於安全通報系統，而非病歷中 — 法律特權保護可鼓勵通報而不必擔心訴訟；(5) 系統層級的改善措施：對高警訊藥物執行口頭複誦及獨立雙重核對；(6) 根據警訊事件政策，在 45 天內通報美國醫療機構評鑑聯合會 (TJC)。不正確的選項：(3) 僅懲處個別護理師會忽略系統失效，並違反「公正文化」原則，該原則區分人為錯誤（需系統重新設計）與輕率行為（個人應負責任）。