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Assignment/Delegation/Supervision
一位新領照護理師正在為住院個案撰寫護理紀錄。下列哪些行為反映出正確的護理記錄方式?請選出所有適用選項。
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解析
護理紀錄屬於法律文件。記錄必須按時間先後順序,於提供照護後立即完成,並簽上全名、專業憑證、日期與時間,以明確責任(選項1正確)。僅能使用經安全用藥作業協會(ISMP)及聯合委員會(TJC)禁用縮寫清單所核准的縮寫;未經核准的縮寫是用藥錯誤的主因(選項3正確)。紙本病歷的錯誤修正方式為:在該條紀錄上劃一條線刪除,寫上「錯誤」並加註姓名縮寫、日期和時間——絕不可使用修正液,否則視為竄改(選項4錯誤)。護理紀錄必須在照護提供後完成,不得預先書寫(選項2錯誤)。分享電子健康紀錄密碼違反HIPAA及護理人員法,不論系統速度多慢(選項5錯誤)。紀錄必須客觀——記載觀察所得、可量測的數據,以及個案的直接引述——而非詮釋或個人意見(選項6錯誤)。
相同主題的下一題 A 67-year-old client with chronic obstructive pulmonary disease attends a routine primary … 本題收錄於此題庫 [전통+신유형] NCLEX LEVEL UP 패키지 KRW 79,000
臨床判斷 病歷是法律文件 。每項記錄前先以兩道濾鏡檢視: 實際發生了嗎,是否客觀? 否則不要記錄。記憶要訣 F-A-C-T 記錄法: F actual(事實) + A ccurate(精確) + C omplete(完整) + T imely(及時)。第五項 — 每項記錄須簽署姓名與執照。韓 vs 美 美國認證(TJC)將未核可縮寫與共用密碼列為病人安全嚴重違規。韓國雖部分容許醫院特定縮寫,但NCLEX-RN要求嚴格遵守ISMP/TJC的Do Not Use清單與個人EHR帳號。
臨床指引 ANA護理記錄原則與TJC Record of Care標準要求記錄為事實、精確、完整、及時 ,禁止留空白行、禁止事先記錄。核可格式包含SOAP、SOAPIE、DAR/FOCUS、PIE 。ISMP Do Not Use清單(例: U代替units、QD、MS、末尾0)可預防10倍劑量錯誤。
考試陷阱 NCLEX常見陷阱: 使用修正液、事先記錄、共用帳號、撰寫個人意見。病歷會上法庭 — 未記錄即視為未執行 ,錯誤記錄反可能對護理師不利。
ISMP Do Not Use 清單 — 臨床記錄絕不可使用的易錯縮寫、符號、劑量寫法清單。範例: U(改用"units")、QD/QOD(改用"daily"、"every other day")、末尾0(1.0 mg → 1 mg)、缺前導0(.5 mg → 0.5 mg)。NCLEX考試提示: 含ISMP/TJC Do Not Use清單縮寫的選項即便其他內容正確仍為錯。Late Entry (補記) — 發現遺漏時補入的記錄。須清楚標示"Late entry for [日期、時間]"後寫實際內容,並另外記入補記時的日期、時間、簽名。禁止回溯日期。NCLEX考試提示: 不可插入前一項記錄中,必須另開新的Late entry。FACT 記錄法 — 護理記錄四大原則縮寫 — Factual(事實)、Accurate(精確)、Complete(完整)、Timely(及時)。Factual = 觀察、引述,非解讀。Accurate = 測量值與核可縮寫。Complete = 無遺漏。Timely = 照護後立即記錄,禁止事先記錄。NCLEX考試提示: 記錄題每個選項以FACT驗證。
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