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Medical Emergencies
68 歲個案抵達時有右側無力、構音障礙和臉部下垂,症狀於 2 小時前開始。CT 顯示無出血,NIH Stroke Scale 分數為 12,血壓為 188/102 mmHg。醫療提供者正考慮為急性缺血性腦中風給予 IV alteplase。哪些護理措施是適當的?請選擇所有適用項目。
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解析
IV alteplase 具時效性,因此護理師應確認最後已知正常時間,並支持迅速完成資格評估 (選項 1)。治療前血壓必須低於 185/110 mmHg,且治療後 24 小時內須維持低於 180/105 mmHg (選項 3)。在可行時於治療前建立必要的管路,然後執行頻繁的神經學和血壓監測,並緊急評估可能顯示顱內出血的發現 (選項 4)。最初 24 小時內通常會暫停抗血小板和抗凝血治療,直到追蹤影像排除出血為止,並延後非必要的創傷性處置 (選項 5)。資格認定需要根據目前的規範審查臨床病史、藥物、檢驗、影像和血壓,因為排除條件和注意事項具有複雜性 (選項 6)。在輸注後立即、追蹤影像檢查前給予 aspirin 或 heparin 會增加出血風險 (選項 2)。
相同主題的下一題A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…本題收錄於此題庫[전통+신유형] NCLEX LEVEL UP 패키지KRW 79,000
急性缺血性中風 — 超急性期照護
1. FAST/BEFAST辨識; Last known well(LKW)確認
2. 無顯影劑頭部 CT排除出血
3. IV alteplase(tPA)適格病人 4.5 小時窗內(部分依影像延長)
4. 大血管阻塞時 mechanical thrombectomy 候選(依影像延至 24 小時)
5. NIH Stroke Scale·BP 控制·血糖控制
6. 避免高體溫; 血糖控制; 床頭依機構方案
tPA 適格性重點
- LKW 4.5 小時內
- 可測量神經缺損
- CT 無出血
- BP ≤185/110(輸注前控制)
- 18 歲以上; 部分小兒·老年考量
主要絕對禁忌
- 顱內出血
- 近期顱內·脊髓手術(≤3 個月)
- 近期中風(≤3 個月)
- 活動性內出血
- 嚴重未控制高血壓
- 出血傾向
- 抗凝藥伴 INR/PT/aPTT/anti-Xa 升高
- 近期主要頭部外傷
BP 目標
- tPA 前: BP <185/110(labetalol·nicardipine 治療)
- tPA 後 × 24 小時: BP <180/105
- 避免 BP 突然下降(腦低灌流)
Alteplase 後監測 × 24 小時
- NIHSS q15 分 × 2 小時、之後 q30 分 × 6 小時、之後 q1 小時 × 16 小時
- BP 相同排程
- 抗血小板/抗凝 × 24 小時保留
- 侵入處置(NG·Foley·動脈穿刺) × 24 小時保留
- 避免 IM 注射
- 突發劇烈頭痛·意識降低·噁心·新發缺損 → 停止輸注+STAT 頭部 CT
記憶法
"LKW+CT+BP<185/110+無出血禁忌; 所有 anti-platelet/anticoag × 24 小時保留"
情境68 歲,突發右側無力+口齒不清+面部下垂,LKW 2 小時、CT 無出血、NIHSS 12、BP 188/102。處方醫師考慮 IV alteplase。
行動地圖1. 確認 LKW(4.5 小時內)2. BP 控制: tPA 前 <185/110; tPA 後 <180/105 × 24 小時3. 禁忌篩檢4. 大口徑 IV 兩條; 持續監測; 輸注中 NIHSS q15 分5. ICH 監測: 劇烈頭痛·意識降低·噁心·新發缺損6. 抗血小板/抗凝 × 24 小時保留; NG/Foley/動脈穿刺保留; 避免 IM
應避免- alteplase 後 24 小時內 aspirin/heparin- BP 突然下降- 錯過時間窗- 漏掉禁忌篩檢
- IV Alteplase(tPA)急性缺血性中風 — 為適格急性缺血性中風病人經 IV 投予以溶解阻塞血栓之組織纖溶酶原激活劑。標準時間窗: LKW 起 4.5 小時內; 部分病人依有利進階影像可延長候選。主要風險: 顱內出血·全身出血·血管性水腫。標準劑量: 0.9 mg/kg(最大 90 mg) — 10% bolus 1 分、其餘 60 分輸注。輸注前後嚴格 BP 控制·持續神經學監測·24 小時出血預防。
- BP 目標與時間窗 — Alteplase 前: BP 須 ≤185/110 mmHg; 以 IV labetalol·nicardipine 治療於開始輸注前達目標。Alteplase 後 × 24 小時: BP <180/105 mmHg,頻繁監測(通常 q15 分 × 2 小時、之後 q30 分 × 6 小時、之後 q1 小時 × 16 小時)。避免造成腦低灌流之 BP 突然大幅下降。時間窗: 標準候選為 LKW 起 ≤4.5 小時; 大血管阻塞依進階影像可由 mechanical thrombectomy 延至 24 小時。
- Alteplase 後出血預防 — IV alteplase 後至少 24 小時: 保留抗血小板劑(aspirin·clopidogrel)與抗凝劑; 保留侵入性處置包含 NG 管置入·留置尿管·動脈穿刺; 避免肌肉注射; 最小化靜脈穿刺·使用既有小規格 IV。監測: 顱內出血徵象(突發劇烈頭痛·意識降低·噁心/嘔吐·新發神經缺損)監測 — 活動時停止輸注·STAT 頭部 CT。Aspirin 通常於 alteplase 後 24 小時、待後續影像評估後開始。
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