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Medical Emergencies
一位護理師正在照顧一位52歲的個案,入住神經科加護病房,確診為第三級蜘蛛網膜下腔出血,因前交通動脈瘤破裂所致。個案於4小時前接受血管內線圈栓塞。目前的發現:格拉斯哥昏迷量表(GCS)12分,血壓168/94毫米汞柱,心率56次/分(原為78次/分),瞳孔3毫米且對光有反應,伴隨逐漸加劇的頭痛。腦室外引流(EVD)設定於耳屏上方15公分,在過去一小時內顯示極少的腦脊髓液引流出。護理師應採取哪些措施?(選擇所有適用選項)
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解析
動脈瘤破裂後的蜘蛛網膜下腔出血(SAH),出現新發生心搏過緩(從78降至56次/分)、脈壓變寬(168/94,脈壓74毫米汞柱)以及加劇的頭痛,即為庫欣氏三徵——為顱內高壓的晚期且不良徵兆。關鍵措施:(1) 立即通知神經外科醫師;(2) 確認腦室外引流設置——極少引流量可能表示管路阻塞、相對於耳屏參考點位置不正確,或三向接頭被夾住;(4) 床頭抬高30度且頸部保持正中位置,可最佳化靜脈回流而不影響腦灌流;(5) 避免所有可能增加顱內壓的活動(如閉氣用力、未先給氧的抽痰、髖部屈曲、等長運動)。床頭放平(選項2)會增加顱內壓。快速輸注1公升晶體溶液(選項3)而無特定血流動力學目標,可能加劇腦水腫;蜘蛛網膜下腔出血的治療方案則採用適度的正常血容量目標,並在發生血管痙攣時選擇性使用高血壓-高血容量-血液稀釋(HHH)療法。
相同主題的下一題A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…本題收錄於此題庫[전통+신유형] NCLEX LEVEL UP 패키지KRW 79,000
庫欣三徵 — 晚期ICP徵象
心搏徐緩 + 脈壓增寬 + 不規則呼吸 = 即將疝出。此階段介入時間以分鐘計。
EVD快速檢查
1. 零點基準位於耳珠(Monro孔水準)
2. 三向閥開向引流
3. CSF柱隨脈搏與呼吸震盪
4. 引流量趨勢 — 突然下降即查管路扭曲、水準、阻塞
ICP衛生
- HOB 30度、頸部中立
- 避免Valsalva(避免用力、髖屈曲、等長)
- 預先給氧後短暫(<10秒)抽痰
- 安靜低刺激環境
錯誤答案
3:HOB放平 = ICP升高。
6:積極1 L推注 = 腦水腫惡化風險。
NCSBN主題
PA — 緊急/神經系統。
情境52歲,AcomA動脈瘤破裂導致SAH第III級,4小時前血管內栓塞,神經加護病房。
目前發現- GCS 12- BP 168/94 (PP 74)- HR 56 (由78下降)- 瞳孔3 mm反應良好- 頭痛惡化- EVD耳珠上15 cm、CSF引流極少
模式辨認心搏徐緩 + 脈壓增寬 + 頭痛惡化 = 庫欣三徵/即將疝出。EVD引流極少 = 檢查設定、阻塞、基準。
- 蜘蛛膜下腔出血 (SAH) — 蜘蛛膜下腔出血 — 大多由腦動脈瘤破裂導致。典型起病:thunderclap「一生最劇烈頭痛」。Hunt-Hess和WFNS分級系統指引預後。急性風險:再出血(0-1日峰值)、水腦症(EVD)、血管痙攣/延遲性腦缺血(4-14日峰值,nimodipine + HHH治療)、癲癇、低鈉血症(CSW)。
- 庫欣三徵 — 嚴重ICP升高之晚期徵象,提示腦幹疝出即將發生:心搏徐緩、脈壓增寬(收縮壓上升,舒張壓穩定或下降)、不規則呼吸(Cheyne-Stokes或apneustic)。需立即介入 — 高滲療法、過度換氣橋接、手術減壓。
- 腦室外引流 (EVD) — 為ICP監測及CSF引流而置入側腦室之導管。零點基準耳珠(Monro孔水準)。耳珠上方cm高度決定引流閾值。永遠確認:基準、三向閥方向、震盪、引流趨勢。突然零引流可能提示阻塞、基準錯位或三向閥關向引流。
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