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Medical Emergencies
一位護理師照顧一名 32 歲患有格雷夫斯病的個案，在甲狀腺切除術後 36 小時出現體溫 40°C、心跳 156 次/分、血壓 188/92 mmHg、躁動、嘔吐及意識狀態改變。護理師判斷為甲狀腺風暴。應預期哪些處置？(選擇所有適用項目)
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解析
甲狀腺風暴是一種危及生命的高代謝危象，死亡率為 10-25%。治療為多模式且時間緊迫：β-阻斷劑（普萘洛爾）用於腎上腺素症狀、先使用硫醯胺類藥物阻斷合成、於硫醯胺類藥物給藥後 1 小時給予碘劑以阻斷釋放、糖皮質激素支持腎上腺功能並減少 T4 轉化為 T3，以及積極降溫。等待內分泌科會診才治療是不正確的——應在等待會診時依方案開始處置。
臨床判斷
甲狀腺風暴誘因: 手術、感染、外傷、DKA、碘負荷、抗甲狀腺藥驟停。Burch-Wartofsky分數≥45=高度懷疑。給藥順序重要: thionamide → 1小時後碘 → β阻斷 → 糖皮質類固醇 → 冷卻。Thionamide前給碘反而加劇釋放。
記憶口訣
風暴4B: 阻合成、阻釋出、阻β、阻轉換+冷卻
韓 vs 美
ATA與臺灣內分泌學會皆採同多模式協定。Burch-Wartofsky分數雙地採用。連續心電圖ICU監測為標準。
臨床指引ATA甲狀腺風暴組合(依序):- β阻斷劑: propranolol 60-80 mg PO q4h 或 0.5-1 mg IV q15分- Thionamide: PTU 500-1000 mg負荷後250 mg q4h,或methimazole 60-80 mg PO/日- 碘: SSKI 5滴 q6h 或 Lugol — 在thionamide後至少1小時再給- 糖皮質類固醇: hydrocortisone 100 mg IV q8h- 冷卻: acetaminophen、冰敷、冷卻毯;避用aspirin(增游離T4)- IV輸液、電解質、處理誘因
Burch-Wartofsky分數(BWPS):- 體溫、CNS、GI、心血管、誘因- ≥45強烈懷疑;25-44即將;<25不太可能
注意避用aspirin與salicylate — 會將甲狀腺荷爾蒙從結合蛋白置換,加重風暴。發燒用acetaminophen。監測心律不整、心衰竭、橫紋肌溶解。
- 甲狀腺風暴 — 甲狀腺機能亢進之危及生命急性惡化 — 發燒、心搏快、意識改變、高心輸出心衰。死亡率10-25%。Graves病在手術、感染、外傷、DKA、碘負荷、抗甲藥驟停下發作。
- Thionamide — 抑制甲狀腺荷爾蒙合成之藥物。PTU(propylthiouracil)於懷孕第一期與甲狀腺風暴優先 — 並可阻T4→T3周邊轉換。Methimazole因肝毒性低用於長期。副作用: 皮疹、無顆粒球症、肝毒性。
- Burch-Wartofsky分數(BWPS) — 甲狀腺風暴臨床診斷分數。項目: 體溫調節、CNS、消化/肝、心血管、心衰竭、心房顫動、誘因。≥45強烈懷疑;25-44即將;<25不太可能。
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