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Medical Emergencies
一位護理師正在照顧一位因糖尿病酮酸中毒入院的成年個案。檢驗結果顯示血糖 540 mg/dL、pH 7.18、HCO3 12 mEq/L、陰離子間隙 22。護理師應預期哪些介入措施屬於實證基礎的 DKA 處置？請選出所有適用者。
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解析
DKA 的處置首先進行等張靜脈輸液復甦（選項 6），並針對體液過量高風險的個案調整。持續靜脈輸注短效胰島素，速率為 0.1 單位/公斤/小時（選項 2）是 DKA 的標準做法，而單獨使用皮下滑動量表胰島素無法治療酮酸血症（選項 4）。由於胰島素和酸中毒的矯正會降低血清鉀，應在胰島素開始後2小時測量鉀，之後每4小時測量一次；當鉀降至 5.0 mEq/L 以下時開始補充鉀，以維持 4~5 mEq/L（選項 5）。當血糖降至約 250 mg/dL 以下時，在靜脈輸液中加入 5~10% 葡萄糖，並繼續使用胰島素直到酮酸血症緩解（選項 3）。暫停靜脈輸液直到血糖恢復正常（選項 1）是不安全的。
DKA 管理順序
1. 輸液優先: 0.9% NS bolus，灌流恢復後 0.45% NS
2. Insulin 點滴: 0.1 unit/kg/hr IV regular(非 SC 滑動)
3. 鉀: 每小時，K < 5.0 補充(insulin 將 K 移入細胞)
4. 加葡萄糖 血糖 200~250 時 — 持續 insulin 不致低血糖
5. 監測: 血糖每小時、BMP q2~4h、AG、意識
何時停 insulin 點滴
AG 關閉、HCO3 ≥ 18、pH ≥ 7.30、可口服。停 IV 前 1~2 小時先重疊 SC 長效 insulin(否則 DKA 復發)。
記憶口訣 — 「FIPD」
Fluids 先、Insulin drip、Potassium 監測、Dextrose 200~250。
注意
K < 3.3 mEq/L 禁用 insulin — 先補 K。腦水腫為小兒 DKA 最致命併發症; 避免過快血糖校正。
情境成人、DKA: 血糖 540、pH 7.18、HCO3 12、K 5.2、AG 22。症狀: 多尿、多飲 × 2 天、噁心、水果味呼氣、Kussmaul 呼吸、輕度倦怠。
初步醫囑- NS 1 L 於 1 小時 bolus; 再評估- Bolus 開始後 insulin regular drip 0.1 unit/kg/hr- 每小時手指血糖- BMP q2h + K 補充- 嚴格 I&O、意識低落時 foley- 找誘因: 感染、漏打 insulin、MI、胰臟炎
解決標準血糖 < 200 + 下列 2 項: HCO3 ≥ 15、靜脈 pH ≥ 7.30、AG ≤ 12。後重疊轉 SC insulin。
- DKA 診斷三徵 — 高血糖(血糖 ≥ 250 mg/dL)、AG 代謝性酸中毒(pH < 7.30、HCO3 < 18、AG > 12)、酮症(血/尿酮陽性)。常見誘因: 感染、漏打 insulin、新發 T1DM、MI、胰臟炎、手術。
- Insulin 與鉀關係 — Insulin 將細胞外鉀移至細胞內。DKA 病人通常即使血清 K 正常或升高也存在全身 K 缺(酸中毒將 K 推出)。Insulin 開始後血清 K 可快速下降造成致命心律不整。早期補 K; K < 3.3 絕不開始 insulin。
- DKA 中加葡萄糖 — Insulin 治療中，血糖降至 200~250 mg/dL 時加 D5W 或 D5-0.45% NS 維持血糖約 150~200 同時持續 insulin 點滴。可繼續校正基礎酸中毒(目標) 而不致低血糖。
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