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System-Specific Assessments
一位護理師正為個案輸注一單位濃縮紅血球。輸血開始後20分鐘，個案出現體溫38.9°C、寒顫、低血壓及腰痛。護理師應立即採取哪些行動？(選擇所有適用選項)
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解析
急性溶血性輸血反應為醫療急症。停止輸血為首要行動。完全分離血液製品輸注管，不讓更多不相容的血液進入個案；以生理食鹽水預充新輸注管，維持靜脈通路以供輸液復甦。通知醫師及血庫，並將血袋及輸注管送回進行檢驗分析。繼續或減慢輸血，或僅處理發燒，會延誤關鍵照護並加劇溶血。
臨床判斷
急性溶血性輸血反應: 發燒、寒顫、低血壓、側腹痛(腎包膜)、深色尿(血紅蛋白尿)、DIC。第一動作: 立即停止輸血。應拆除管路 — 不可僅減速。改以新NS管路維持IV以供補液。
記憶口訣
反應=停、換NS、通報、送回血袋與管路
韓 vs 美
AABB Technical Manual與臺灣輸血學會、韓國輸血學會皆採同應急流程。輸血前兩名護理師床邊核對為最有效預防。臺灣醫學中心血庫亦採同樣的通報與追溯。
臨床指引急性輸血反應:- 急性溶血: ABO不相容,發燒、低血壓、側腹痛、深色尿 — 停止、IV NS、支持治療、處理DIC- 非溶血性發熱(FNHTR): 僅發燒寒顫 — 停止、評估、退燒;排除溶血後可恢復- 過敏/蕁麻疹: 癢 — 停止、抗組織胺,輕度緩解可重新開始- 過敏性休克: 氣道腫脹、嚴重低血壓、IgA缺乏 — 停止、epinephrine、ICU- TRALI: 6小時內ARDS — 停止、輔助通氣- TACO: 體液過載 — 停止、利尿、給氧、坐起
標準預防:- 兩位RN床邊核對: 血袋、ABO、Rh、效期- 生命徵象: 基線、15分、每30分、結束時- 前15分鐘陪伴病人 — 多數反應早期出現- 僅使用血液相容管路與0.9%食鹽水
注意送回血袋、管路、新鮮血液樣本與尿液(查游離血紅蛋白)至血庫。逐字記錄時間、生命徵象、處置。
- 急性溶血性輸血反應 — 輸血反應中最嚴重者,多由ABO不相容引發。抗體介導之溶血,出現發燒、低血壓、側腹痛(腎)、深色尿、DIC。停止輸血、生理食鹽水、支持治療。未及時處置死亡率達25%。
- 兩位RN床邊核對 — 輸血前安全標準。兩名護理師於床邊核對病人身分(兩項辨識)、血袋ABO/Rh、效期、醫囑。為預防ABO不相容反應最有效之單一作為。
- 管路更換流程 — 反應後停止輸血時,不可僅暫停線路。應拆除血液產品管路,改接以0.9%食鹽水灌注的新管路至病人IV。血袋與原管路送回血庫分析。
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