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Mobility/Immobility
一名護理師於內外科病房照顧活動受限合併尿失禁的75歲病人。下列何者屬於實證之壓傷預防組合?(複選)
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解析
預防組合措施包括足跟減壓、針對個案個別化的定期翻身、濕氣管理、系統性皮膚檢查,以及標準化的壓力性損傷風險重新評估。Braden Scale 用於估算壓力性損傷風險,但不能取代從頭到腳的皮膚評估。用力按摩發紅的組織可能加重傷害,不必要的床頭抬高會增加剪力。
相同主題的下一題Review the skin and mobility timeline and determine whether the pressure-injury prevention…本題收錄於此題庫[전통+신유형] NCLEX LEVEL UP 패키지KRW 79,000
臨床判斷
壓傷預防SSKIN組合: Surface、Skin inspection、Keep moving、Incontinence/moisture、Nutrition。每2小時翻身、腳跟懸空、HOB ≤30(若無臨床需求)、吸濕墊、每日Braden分數。
記憶口訣
SSKIN: 表面+皮膚+移動+失禁+營養
韓 vs 美
NPIAP/EPUAP國際指引(2019)與臺灣傷口造口失禁護理學會指引一致: 每2小時翻身、Braden量表、不按摩發紅、腳跟懸空、減壓床墊。
臨床指引NPIAP/EPUAP/PPPIA 2019預防組合:- 床上每2小時翻身;坐姿每1小時- 以30度側躺取代完全側臥以減股骨大轉子壓力- 腳跟懸空: 小腿下方枕頭或市售腳跟靴- HOB ≤30度(無吸入或呼吸需求時)- 濕氣管理: 失禁後立即清潔乾燥;屏障乳膏- 每日Braden量表;切點依機構,<18高風險- 高風險者使用減壓床墊- 充足水分與蛋白質
注意第1期(完整發紅)與第2期(部分層皮膚缺損)在解除壓力後可逆。第3、4期、無法分期、深部組織傷害需傷口照護,可能需外科清創。準確分期紀錄供品質報告。
- Braden量表 — 6項已驗證之壓傷風險評估: 感覺、潮濕、活動、移動、營養、摩擦/剪力。分數6-23。越低風險越高。切點各機構不同;通常15-18輕度、13-14中度、10-12高、≤9極高。
- 壓傷分期 — NPIAP 2016: 第1期(完整發紅)、第2期(部分層皮膚缺損)、第3期(全層皮膚缺損露脂肪)、第4期(全層露肌肉骨)、無法分期(被腐肉或結痂覆蓋)、深部組織傷害(完整暗紫色變色)。
- 腳跟懸空 — 將腳跟抬離床面以解除高風險壓傷部位之壓力。可用小腿下方枕頭、市售腳跟靴或楔形墊達成。對糖尿病、血管疾病、截癱病人尤為關鍵。
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